עלון מס' 23, מרץ 2022
דילמות אתיות בטיפול במצבי דמנציה מתקדמת

מזון למחשבה – דילמות אתיות ואתגרים מוסריים בטיפול באנשים עם דמנציה מתקדמת במסגרות טיפול ביתיות בקהילה/ גב' ענבל הלוי הוכוולד*, ד"ר גילה יעקב**, ד"ר זוריאן רדומיסלסקי***, פרופ' ניסנהולץ גנות רחל****

רקע

דמנציה (קיהיון) הינה סינדרום המאופיין בהידרדרות ביכולות הקוגניטיביות ובתפקוד של האדם. כשישה אחוזים מאוכלוסיית הקשישים סובלים מדמנציה בעולם המערבי. מספר זה צפוי לגדול בעשורים הבאים (Livingston et al., 2020). בשלבים המתקדמים של המחלה צפוי החולה לסבול מכאבים, מדלקות בדרכי השתן, מעצירות ומדלקת ריאות, בעיקר על רקע שאיפת מזון לדרכי הנשימה. קשיי אכילה ושתייה מהווים גורם משמעותי לפגיעה בריאותית בחולה ובבני משפחתו ומובילים למחסור בנוזלים, תת-תזונה, ירידה במשקל, אשפוזים חוזרים ולצורך בהזנה ומתן נוזלים בדרכים מלאכותיות (Schmidt et al., 2018).

למרות מורכבות זו, לא קיימת הסכמה לגבי הדרך המועדפת להזנה ממושכת של חולים אלה (Newman et al., 2020). בין הפתרונות המוצעים קיימת האפשרות להזנה-מנחמת (comfort-feeding) מחד, לעומת האכלה באמצעי הזנה מלאכותיים מאידך (artificial nutrition and hydration). הזנה-מנחמת, הינה מתן מזון דרך הפה בלבד, במרקם מעוך, טחון או מוסמך, או באמצעות 'אכילת-אצבעות' (finger-feeding) – מזון שניתן לאחוז בו בידיים. דרך ההאכלה הנבחרת מתחשבת בראש ובראשונה בהעדפות החולה, גם אם כתוצאה מכך צרכיו התזונתיים אינם מסופקים (Wilmot et al., 2002).

לעומת הזנה-מנחמת, קיימות שיטות הזנה באמצעים מלאכותיים, כמו הזנה באמצעות זונדה (nasogastric-tube) (צינורית המוחדרת דרך חלל האף לקיבה). אפשרות זו אינה מומלצת לשימוש לאורך זמן, כיוון שהיא נמצאה כגורמת לאי-נוחות, כאבים, עלייה בצורך לקשירה פיזית של החולה כדי למנוע את שליפת הזונדה, ולהחדרה חוזרת ותכופה של הזונדה (פעולה פולשנית הגורמת לסבל ואינה נעדרת סיבוכים). דרך הזנה מלאכותית נוספת, שהינה עדיפה על פני הזנה בזונדה ודורשת פעולה כירורגית פשוטה, הינה הזנה באמצעות צינורית המוחדרת לדופן הבטן אל תוך הקיבה Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG)  . אולם, גם לשיטה זו חסרונות רבים וקיימת בשיטה זו סכנה לתשניק בעקבות שאיפת מזון (Davies et al., 2019). הזנה מלאכותית גורמת לעיתים תכופות לאי-נוחות, תחלואה ותמותה מסיבוכי הטיפול (Wolf et al., 2019), בעוד שאנשים שניזונו בהזנה-מנחמת, זכו ליותר נוחות, כבוד, ותוחלת חייהם לא קוצרה באופן משמעותי. אולם, חשוב לציין כי מספר מצומצם של מחקרים מצא יתרונות להזנה מלאכותית, ובהן הכפלת תוחלת החיים וירידה בשכיחות דלקת ריאות (Orlandoni et al., 2020).

בישראל, הטיפול באנשים המרותקים לביתם בקהילה וסובלים מדמנציה מתקדמת מתבצע בעיקר על ידי המרפאות הראשוניות, וחלקם הקטן מטופל על ידי היחידות לטיפול בית (להלן: יט"ב). קופות-החולים מספקות אמנם שירותים וטיפולים שונים לחולים במצב הסופני, אולם רוב השירותים לא מוכוונים לאנשים עם דמנציה בשלב סופני (Sternberg et al., 2021) . טיפול פליאטיבי קיים במסגרות אלו ומהווה גישה טיפולית אקטיבית הוליסטית באדם, בעיקר בשלבי סוף החיים במטרה לשפר את איכות חיי החולה, משפחתו ומטפליו (Radbruch et al., 2020), וזאת מבלי לזרז או להאריך את תהליך המיתה (בנטור ואחרים., 2005).

יט"ב מטפלות במבוטחים המרותקים לביתם, רבים מהם קשישים. צוותי היחידות זמינים לרוב במשך שעות פעילות המרפאות בלבד (Sternberg et al., 2019) והם אינם מתמחים בטיפול פליאטיבי. בנוסף, פועלות בקהילה יחידות הוספיס-בית (להלן: יה"ב), שהן שירות ייעודי לחולים הנוטים למות בקהילה ולבני משפחתם הניתן על ידי אנשי צוות שהתמחו בטיפול פליאטיבי. תדירות הביקורים גבוהה יחסית (שבועית או יותר), והצוותים זמינים טלפונית ופיזית במשך כל שעות היממה. רוב החולים ביה"ב הם חולי סרטן מפושט (Sternberg et al., 2019).

מסגרת המחקר

קיימים מעט מחקרים בעולם ובישראל אודות חווית הטיפול באנשים עם דמנציה בשלב סופני, בעיקר ביחידות הוספיס בית. בנוסף, קיים מידע מצומצם בלבד אודות חווית בני משפחה המטפלים באנשים עם דמנציה מתקדמת בקהילה בכלל ובמסגרות פליאטיביות בפרט. מטרת המחקר הנוכחי לבחון כיצד בני משפחה ואנשי מקצוע תופסים, חווים ומתארים את ההתמודדות עם הטיפול באדם שאובחן עם דמנציה מתקדמת ואת תהליכי קבלת ההחלטות בדילמות האתיות ובקונפליקטים המוסריים בשלבי סוף החיים.

המחקר שיוצג להלן הינו מחקר איכותני, שבמסגרתו רואינו 81 מרואיינים (24 אנשי צוות רב-מקצועי, העובדים ביה"ב או ביט"ב ו-57 בני משפחה: בני/ות זוג, ילדים בוגרים), המטפלים באנשים עם דמנציה מתקדמת המטופלים ביה"ב או ביט"ב.

ממצאים ודיון

הממצאים העלו מספר תמות הנוגעות לתהליכי קבלת החלטות בשלבי סוף החיים של חולים אלה. אחת התמות המרכזיות הייתה 'דילמות אתיות ואתגרים מוסריים'.[1] ארבע תתי-תמות שייצגו את מורכבותה היו: 1) 'האתגר להגדיר את מחלת הדמנציה כמחלה סופנית' 2) 'המורכבות לזהות מהו רצון האדם עם הדמנציה ומשמעותה' 3) 'בחירות והעדפות: נוחות מול הארכת חיים',  ובנוסף 4) 'הזנה מלאכותית טובת החולה'. במסגרת מאמר זה נתייחס רק לממצאים העיקריים הנוגעים לדילמות האתיות שבמרכזן התקשורת בין הצדדים בהיבט הטיפולי, כפי שזוהו בתתי התמות.

מממצאי המחקר עולה שתהליך הליווי והטיפול של בני המשפחה כולל את הקשר הבינאישי שנוצר בין בני המשפחה ואנשי הצוות המטפל, אשר מצמיח תהליכי קבלת החלטות, אך מייצר גם מורכבות וקונפליקטים הנובעים בין השאר מחוסר היכולת לזהות את רצונו של החולה ומחוסר האחידות בתפיסת מחלת הדמנציה (מחלה סופנית לעומת מחלה קשה, אך כזו שאיננה מאיימת על תוחלת החיים). בראיונות עלו דילמות אתיות וקונפליקטים ערכיים עימם מתמודדים אנשי הצוות ובני המשפחה, בעיקר באשר לבחירת דרכי הטיפול שייטיבו עם החולה הסובל מדמנציה מתקדמת. העמדות של אנשי הצוות ובני המשפחה כלפי מחלת הדמנציה וכלפי הטיפול המיטיב בשלבי סוף-החיים באו לידי ביטוי במחקר, כמו גם עמדותיהם כלפי תהליכי בירור רצונו של החולה ובני משפחתו, תוך שמירת כבוד החולה ורצון לממש את האוטונומיה שלו. תוארו פערים וחוסר התאמות בין התפיסות של בני המשפחה לבין אלו של אנשי הצוות, הן בצוותים בעלי המאפיינים הפליאטיביים המובהקים והן בצוותים שאינם מזוהים עם פילוסופיית טיפול זו.

טיפול באנשים עם דמנציה מבוסס על העיקרון של 'אדם במרכז הטיפול' ('person-centered-care’)  וכולל תמיכה באיכות החיים של החולה, שמירה על כבודו וקיום האוטונומיה שלו במידת האפשר (Phelan et al., 2020). בשלבי המחלה המתקדמים לא ניתן לברר מהם רצונות החולה, ולכן מקובל לסבור כי העמדות וההחלטות של קרוביו ישקפו בצורה הטובה ביותר את אלה של החולה ((Schwartz, 2018.  פערים בין העמדות, התפיסות והערכים של אנשי הצוות לבין אילו של בני המשפחה עלולים להוביל לחוסר הסכמה בדבר דרך הטיפול המועדפת. התעלמות מפערים אלו עלולה לפגוע בתקשורת התקינה בין אנשי הצוות ובני המשפחה, להכביד את הנטל על בני המשפחה, להשפיע על איכות הטיפול ולפגוע בטובת החולה. 

עוד עולה מהממצאים, כי קיימת שונות ואמביוולנטיות ביחס לעמדות ולאמונות כלפי תפיסת הטיפול המתאימה לחולה בשלב סופני של המחלה. למרות שבשתי מסגרות הטיפול ההמלצות התבססו על עמדות, ידע והתנסויות עבר עם מטופלים במצבים דומים, הרי שההמלצות והגישה הטיפולית נחלקו בין שתי מסגרות הטיפול הללו והיו שונות במהותן אלו מאלו. צוות יה"ב הפגין העדפה ברורה לטיפול פליאטיבי בעקבות חשיפתו לאנשים עם מגוון מחלות סופניות ותפיסת עולם פליאטיבית. לעומתם, צוות יט"ב נקטו בדרך מגוונת יותר, הכוללת נקיטה של טיפולים אקטיביים, אינטנסיביים ומאריכי-חיים במצבי קיצון, בנוסף על הגישה הפליאטיבית.

לעומת אנשי הצוות, הרי שבני המשפחה הציגו חוסר אחידות וחוסר וודאות לגבי תפיסתם את הדמנציה כמחלה סופנית ולגבי בחירת פילוסופיית הטיפול המועדפת עבור החולה ונעו בין אלו שסברו כי דמנציה היא מחלה סופנית עם תוחלת חיים מוגבלת וקצרה, ולכן ביטאו לרוב העדפה לטיפול-פליאטיבי; לעומת אלה שראו בדמנציה מחלה קשה, אך לא סופנית, ולכן העדיפו גישה טיפולית אקטיבית ואינטנסיבית.

בספרות מתוארים פערים ואי הסכמות בין בני משפחה ואנשי צוות, הנובעים ממטרות טיפול שונות או אפילו מנוגדות ומגישות טיפוליות סותרות בעת ליווי של אנשים עם דמנציה מתקדמת וטיפול בהם (Hudson et al., 2016). אולם, ממחקר זה ומהספרות המקצועית עולה כי התמיכה של אנשי הצוות הינה מיטיבה לרוב ואינה מלווה במשברים. אולם, כאשר מתקיימות אי-הסכמות, תהליך הליווי כולו עלול להיצבע בגישה פטרנליסטית, החל מהעמדות, התפיסות והימנעות מפעולות שיפגעו במטופל, או לחילופין, עמדות, תפיסות ועשייה של פעולות שלדעת הצוות ייטיבו עמו ((Beauchamp, 2001. חלק מאלו באו לידי ביטוי בראיונות עם אנשי הצוות באמצעות הביטוי  'קו-אדום', אותו הם לא יסכימו לחצות בעת הליווי או הטיפול בחולה ומשפחתו. לדוגמא, חלק מאנשי הצוות של יט"ב תיארו מצבים בהם החליטו להזעיק את שירותי החירום לביצוע פעולות  החייאה ו'טיפול-נמרץ' בחולה בביתו, ופעלו לטובת אשפוזו בבית-חולים כאשר סברו שהוא נמצא בסכנת חיים. כל זאת על אף התנגדות בני-המשפחה לפעולות אילו. דוגמא הפוכה לגישה זו הוצגה על ידי אנשי-צוות מיה"ב שתיארו עימות עם בני המשפחה מאחר ונדרשו להזין את החולה בזונדה לאחר שהפסיק לבלוע. דרישה זו  יצרה עימות עם בן המשפחה, מאחר ופעולה זו נתפסה כאלימה ואסורה לביצוע.

שתי הדוגמאות לעיל מבטאות קונפליקט בין אנשי הצוות לבני המשפחה לאור התפיסה של אנשי הצוות ליכולתם לדעת מהי טובת החולה. תפיסה זו עומדת מול זכותו של החולה או משפחתו לקבל החלטות ולבצע בחירות באופן אוטונומי ((Resnizky et al., 2016. למרות זאת, אנשי צוות הן בראיונות והן בספרות המקצועית, מתייחסים לרוב אל החולה ולבני משפחתו כיחידה אחת (Resnizky et al., 2016), ורואים בבני המשפחה גורם מתווך, המייצג את האדם עם הדמנציה (Brodsky et al., 2011). העצמת בני המשפחה באמצעות הענקת האפשרות לקבל החלטות נשענת בין השאר על פילוסופיה אתית שנקראת 'אוטונומיה מבוססת יחסים'- relational autonomy, על פיה זהותם של אנשים, צרכיהם ורצונותיהם מעוצבים בהקשר ליחסיהם עם האחרים. אי לכך, ניתן להעצים ולתמוך בבני המשפחה בתהליך קבלת החלטות רפואיות עבור האדם עם הדמנציה המתקדמת, לשם ייצוג טובתו באופן חוקי ומוסרי, שכן בן המשפחה הוא המתאים ביותר לכך (Gómez-Vírseda et al., 2019). הדבר מתחזק נוכח העובדה שבישראל חתמו חולי דמנציה מעטים בלבד על מסמך הנחיות רפואיות מקדימות ורק בני משפחה מעטים מונו כבעלי זכות חוקית להחליט עבור המטופל ( Nissanholz-Gannot et al., 2017).

במחקר זה זיהינו שאחד האתגרים הקשים ביותר לטיפול הן של אנשי הצוות והן של בני המשפחה הוא התמודדות עם קשיי אכילה ובליעה וביצוע בחירות והעדפות בין שתי דרכי הזנה מקובלות: הזנה-חומלת (comfort-feeding) או הזנה-מלאכותית (Artificial nutrition and hydration). בהתבסס על הזכות לאוטונומיה של החולה, יש להחליט עבורו האם להזין באמצעים מלאכותיים או להימנע מכך, שכן הוא עצמו אינו מסוגל לכך בשלבים אילו של המחלה. אורלנדוני (Orlandoni et al., 2020) טוען כי אנשים הניזונים באמצעים מלאכותיים סבלו מפחות מקרי דלקות ריאות ושרדו אפילו פי שתיים יותר זמן בהשוואה לאילו שהוזנו רק דרך הפה. בנוסף לכך, יש הסבורים כי מתן מזון נחשב כטיפול בסיסי ולכן הימנעות ממנו מהווה מהלך של המתת חסד (euthanasia) (Newman et al., 2020). חוסר הבהירות המתואר והרגישות הרבה המקושרת לנושא מתן מזון לעומת הימנעות ממנו מביאה לכך שאנשים רבים מוזנים באמצעים מלאכותיים למרות האפשרות להזנה-חומלת בעולם המערבי ובישראל (Orlandoni et al., 2020; Zigdon & Nissanholtz-Gannot, 2020). ממחקרנו עולה כי אנשי-צוות שהיו בעד גישה פליאטיבית, בעיקר מיה"ב, העדיפו הזנה-חומלת והציגו משנה סדורה ואחידה מול בני-המשפחה המתלבטים במטרה לשכנע אותם בחסרונות הזנה מלאכותית ובהעדפת הזנה זו. לעומתם, רוב אנשי-הצוות ביט"ב, בעיקר אילו שלא זיהו דמנציה כמחלה סופנית, ציינו כי הזנה מלאכותית היא חלק בלתי נפרד מטיפול 'מיטיב' ו'מדויק' וכי טיפול זה עשוי להאריך את חיי החולה, אפילו בשנים רבות.

חלק גדול מבני המשפחה המרואיינים הגיבו בסערת רגשות בנוגע  לקבלת החלטות על הזנה כאשר בן משפחתם יתקשה או יפסיק לאכול. הם היו חצויים לגבי רצונם או יכולתם לתכנן ולקבל החלטות לעתיד. לכמחציתם הייתה תכנית סדורה לגבי הפעולות בה ינקטו כאשר מצבו של החולה יחמיר ויעלו בעיות הזנה, בין אם להזין הזנה-חומלת לבין אם  להזין באמצעים מלאכותיים. בעוד ששאר בני המשפחה המרואיינים לא חשבו או דנו על הנושא עד לשלב הריאיון.

הבחירה של בני המשפחה במסגרת הטיפול (הוספיס או יחידה לטיפול בית) איננה תואמת תמיד את המטרות והגישות של הארגון בו הם מטופלים: גישה טיפולית פליאטיבית-תומכת, לעומת גישה טיפולית-אינטנסיבית ולעיתים פולשנית לצורך הארכת חיים. מצאנו כי גם בני משפחה הבוחרים בהוספיס-בית, עושים זאת, לעיתים קרובות, בשל העדפת זמינות גבוהה וקשר תכוף עם אנשי-הצוות ולא בשל בחירה במודל בעל מאפיינים פליאטיביים.

סיכום

ממצאי מחקר זה עשויים לתרום להעלאת המודעות בנוגע לסוגיות הביו-אתיות הדורשות התייחסות בהתמודדות עם חולה דמנציה בשלבים המתקדמים של המחלה. כמו כן, המחקר מצביע על החשיבות המכרעת שיש לזמינות ובעיקר לנגישות אנשי צוות עבור החולה ובני משפחתו, כמו גם איכות התקשורת הטיפולית של אנשי הצוות עם בני המשפחה והחולה ושל בני המשפחה עם החולה (בזמן שהוא עדיין יכול להביע את רצונו), או רק של אנשי הצוות עם בני המשפחה, כאשר קולו של החולה כבר לא יכול להישמע. לפיכך, אנו ממליצים על קיומן של קבוצות תומכות להתדיינות והעברת מידע בין אנשי צוות לבין עצמם לשם קידום גישה דיאלקטית: קידום טיפול מותאם אישית על פי המטרות והצרכים של כל חולה וחולה, ללא קשר למסגרת הטיפול בה הוא נמצא. במקביל לכך, נדרשת התערבות לצורך קידום ערכים טיפוליים בהתבסס על ניסיון ופרספקטיבה של כל מסגרת טיפולית על פי מאפייניה השונים. 

מחקר ראשוני זה, שהינו בעל חשיבות מעשית ותיאורטית, מאפשר ליצור תשתית לבירור הצרכים של המשפחות המטפלות, על מנת להתאים את דרכי הטיפול לתפיסות עולם שונות ובכך להביא לשיפור באיכות השירות, בשביעות הרצון ובהפחתת הנטל על בני המשפחה של החולה ולמימוש עיקרון השיוויון והעזרה  ההדדית.

 

*ענבל הלוי-הוכוולד- RN MPH,, PHD candidate, מרצה בחוג לסיעוד, במכללה האקדמית עמק יזרעאל.

**גילה יעקב- PHD , מרצה בכירה בחוג מנהל מערכות בריאות,  במכללה האקדמית עמק יזרעאל.

***זוריאן רדומיסלסקי, MD, הגריאטר הראשי, מכבי שירותי בריאות.

****רחל ניסנהולץ-גנות- Adv PhD, LLM, LLB, פרופסור חבר, המחלקה לניהול מערכות בריאות,  אוניברסיטת אריאל בשומרון

 

מחקר זה קיבל מענק מחקר מטעם מרכז מינרבה לחקר בינתחומי של סוף החיים באוניברסיטת תל-אביב.

 

מקורות:

Andrews, S., McInerney, F., Toye, C., Parkinson, C. A., & Robinson, A. (2017). Knowledge of Dementia: Do family members understand dementia as a terminal condition? Dementia, 16(5), 556–575. https://doi.org/10.1177/1471301215605630

Beauchamp, C. (2009). Beauchamp TL, Childress JF Principles of biomedical ethics.

Brodsky, J., Resnizki, S., & Citron, D. (2011). Issues in the Family Care of the Elderly. In Center for research on aging. www.jdc.org.il/brookdale

Davies, N., Barrado-Martin, Y., Rait, G., Fukui, A., Candy, B., Smith, C. H., Manthorpe, J., Moore, K. J., Vickerstaff, V., & Sampson, E. L. (2019). Enteral tube feeding for people with severe dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(12). https://doi.org/10.1002/14651858.CD013503

Gómez-Vírseda, C., De Maeseneer, Y., & Gastmans, C. (2019). Relational autonomy: What does it mean and how is it used in end-of-life care? A systematic review of argument-based ethics literature. BMC Medical Ethics, 20(1), 76. https://doi.org/10.1186/s12910-019-0417-3

Halevi Hochwald, I., Yakov, G., Radomyslsky, Z., Danon, Y., & Nissanholtz-Gannot, R. (2021). Ethical challenges in end-stage dementia: Perspectives of professionals and family care-givers. Nursing Ethics, 096973302199974. https://doi.org/10.1177/0969733021999748

Hudson, P., Collins, A., Bostanci, A., Willenberg, L., Stephanov, N., & Phillip, J. (2016). Toward a systematic approach to assessment and care planning in palliative care: A practical review of clinical tools. Palliative and Supportive Care, 14(2), 161–173. https://doi.org/10.1017/S1478951515000565

Izumi, S., Nagae, H., Sakurai, C., & Imamura, E. (2012). Defining end-of-life care from perspectives of nursing ethics. Nursing Ethics, 19(5), 608–618. https://doi.org/10.1177/0969733011436205

Livingston, G., Huntley, J., Sommerlad, A., Ames, D., Ballard, C., Banerjee, S., Brayne, C., Burns, A., Cohen-Mansfield, J., Cooper, C., Costafreda, S. G., Dias, A., Fox, N., Gitlin, L. N., Howard, R., Kales, H. C., Kivimäki, M., Larson, E. B., Ogunniyi, A., … Mukadam, N. (2020). Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. The Lancet, 396(10248), 413–446. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30367-6

Marcus, E. L., Golan, O., & Goodman, D. (2016). Ethical issues related to end of life treatment in patients with advanced dementia - The case of artificial nutrition and hydration. In Diametros (Vol. 50, Issue 50, pp. 141–160). Uniwersytet Jagiellonski. https://doi.org/10.13153/diam.50.2016.982

Newman, R. D., Ray, R., Woodward, L., & Glass, B. (2020). Factors Contributing to the Preferred Method of Feeding in End-Stage Dementia: A Scoping Review. Dysphagia, 35(4), 616–629. https://doi.org/10.1007/s00455-019-10072-3

Nissanholtz-Gannot, R., Gordon, M., & Yankellevich, A. (2017). Dying patient act: the letter of the law and implementation of the law.

Orlandoni, Paolo, Jukic Peladic, N., & Cherubini, A. (2020). Enteral nutrition in advanced dementia: an unresolved dilemma in clinical practice. In European Geriatric Medicine (Vol. 11, Issue 2, pp. 191–194). Springer. https://doi.org/10.1007/s41999-020-00292-4

Phelan, A., McCormack, B., Dewing, J., Brown, D., Cardiff, S., Cook, N., Dickson, C., Kmete, S., Lorber, M., Magowan, R., McCance, T., Skovdahl, K., Štiglic, G., & van Lieshout, F. (2020). Review of developments in person-centred healthcare. International Practice Development Journal, 10(Suppl2), 1–29. https://doi.org/10.19043/ipdj.10suppl2.003

Resnizky, S., Doron, I., & Leichtentritt, R. (2016). EAPC2016: Abstracts. Palliative Medicine, 30(6), NP1–NP401. https://doi.org/10.1177/0269216316646056

Schmidt, H., Eisenmann, Y., Golla, H., Voltz, R., & Perrar, K. M. (2018). Needs of people with advanced dementia in their final phase of life: A multi-perspective qualitative study in nursing homes. Palliative Medicine, 32(3), 657–667. https://doi.org/10.1177/0269216317746571

Schwartz, D. B. (2018). Enteral Nutrition and Dementia Integrating Ethics. Nutrition in Clinical Practice, 33(3), 377–387. https://doi.org/10.1002/ncp.10085

Wolf, D., Rhein, C., Geschke, K., & Fellgiebel, A. (2019). Preventable hospitalizations among older patients with cognitive impairments and dementia. International Psychogeriatrics, 31(3), 383–391. https://doi.org/10.1017/S1041610218000960

Zigdon, A., & Nissanholtz-Gannot, R. (2020). Barriers in implementing the dying patient law: the Israeli experience - a qualitative study. BMC Medical Ethics, 21(1). https://doi.org/10.1186/s12910-020-00564-5

בנטור, נ., רזניצקי, ש., & שנור, י. (2005). שירותים פליאטיבים ושירותי הוספיס בישראל מאיירס -ג’וינט- מכון ברוקדייל.



[1] ניתן למצוא הרחבה על ממצאי המחקר במאמר:

Halevi Hochwald, I., Yakov, G., Radomyslsky, Z., Danon, Y., & Nissanholtz-Gannot, R. (2021). Ethical challenges in end-stage dementia: Perspectives of professionals and family caregivers. Nursing Ethics, 0969733021999748.