עלון מס' 22, מרץ 2021
קריסת הביו-אתיקה הליברלית בעידן "בריאות הציבור": תגובה למאמר "לקראת פרדיגמה חדשה של ביו-אתיקה"

קריסת הביו-אתיקה הליברלית בעידן "בריאות הציבור": תגובה למאמר "לקראת פרדיגמה חדשה של ביו-אתיקה"  (בועז ודוידוביץ')/ ד"ר דניאל מישורי

 

  1. מבוא: הביו-אתיקה הליברלית בעידן הקורונה

באוגוסט 2020 פרסמנו (מישורי, ויצמן ועוזר) מאמר ביקורתי מקיף בעניין משטר הקורונה. על-פי הניתוח שהצגנו, משטר הקורונה מפר באופן סיטוני זכויות הפרט, משבש באופן מוחלט הדמוקרטיה, מנוגד בחלקו להיגיון הרפואי והמדעי, ומנוגד לחלוטין לביו-אתיקה המקובלת. את משטר הקורונה הצגנו כמבוסס על "טכנוקרטיה רפואית סמכותנית" המתבססת לכאורה על "הטוב הכללי" (common good), כאמצעי לדרוס עקרונות האתיקה הרפואית ובראשן הזכות לאוטונומיה, הסכמה מדעת, ו"קודם כל אל תזיק".

באותו גיליון התפרסם מאמר נוסף שדבריו מאשרים רבות מטענותינו, אולם עמדתו ביחס למשטר הקורונה שונה לגמרי. המאמר אינו מתייחס במפורש למדיניות כפיית המסכות, הבידוד, המעקבים והסגר, ולמעשה מניח אותן (ובמשתמע מניח שהם נחוצות ולכן ראויות), כשהוא חוזה היווצרות "פרדיגמה חדשה" בתחום הביו-אתיקה. במסגרת הפרדיגמה החדשה, מתבטלת הלכה למעשה ה"ביו-אתיקה הליברלית", המבוססת על זכויות הפרט במסגרת יחסי מטפל-מטופל, לטובת מערכת רפואית בניהול המדינה "במצב של משבר בריאותי מתמשך", "כרוני".

המאמר של בועז ודוידוביץ' כתוב היטב, ומלא תובנות חשובות. לפיכך חשוב לקרוא בו בזהירות, כדי לראות מה יש בו ומה אין, וכך ללמוד על מצבנו כיום.

 

  1. הפרדיגמה הביו-אתית החדשה (בריאות הציבור)

המחברים מציינים בצדק ש"מגפת הקורונה חשפה את הצורך במערכת בריאות ציבורית חזקה שיכולה לתת מענה למגוון גדול של אתגרים בתחום בריאות הציבור". הם מוסיפים ש"כמו כל משבר משמעותי, המגיפה הנוכחית יצרה הזדמנות לחשיבה מחודשת על מערכת בריאות הציבור" ומציינים "אתגרים אדירים" כדוגמת "השפעת שינוי אקלים על הבריאות, התמודדות עם העלייה במחלות כרוניות, הזדקנות האוכלוסייה ועוד." המחברים מקפידים להגיד את הדברים הנכונים. לטענתם,

"ההסתכלות הצרה מדי רק על התחלואה והתמותה מקורונה – יכולה להביא לפגיעה ישירה בבריאות כתוצאה מנזקי תקופת הסגר, דוגמת השמנה, היעדר פעילות גופנית, עליה בשיעורי העישון, בדידות, דיכאון, פגיעה בהון החברתי, עוני ועוד. הסתכלות רחבה על בריאות הציבור חייבת לכלול גם את המשתנים החברתיים, כלכליים, סביבתיים ופוליטיים המשפיעים על הבריאות".

והם מוסיפים,

"בעידן המגפה, רופאי בריאות הציבור, המטפלים ברמת האוכלוסייה ...לוקחים בחשבון את הממדים החברתיים, כלכליים ופוליטיים של המגיפה... ...בעידן המגפה, הקשר בין בריאות וחברה מוגדר על פי מטרות של מניעה והכלה, כמו גם על החוסן הקהילתי בכל הרמות, כולל הנפשית והחברתית, ולא רק הטיפול הרפואי".

זאת, ללא מילת ביקורת על העובדה שעד כה לא ראינו כל עדות לכך ששיקולים כאמור נלקחו בחשבון במסגרת הפעלתה הפתאומית של "הפרדיגמה החדשה", שבה "מניעת הדבקה" ו"קטיעת שרשראות הדבקה" הפכו למטרות החברתיות החשובות ביותר לכאורה, ללא כל התייחסות ל"משתנים" אחרים.

האם ניתן לטעון ברצינות שמדיניות "בריאות הציבור" הנוכחית לוקחת בחשבון את "הממדים החברתיים, כלכליים ופוליטיים של המגיפה", או היבטים של "החוסן הקהילתי בכל הרמות, כולל הנפשית והחברתית" כשמדיניות זו עצמה יצרה שבר מוחלט במערכת הפוליטית, שעברה בבת אחת ממשטר דמוקרטי וליברלי לכאורה, למשטר סמכותני שמתייחס לזכויות ליברליות ודמוקרטיות בתור "מותרות", שאין להן מקום בעידן של מגפות?

עד כמה התחזק "החוסן הקהילתי בכל הרמות" כשנמנעי חיסון ה-mRNA החדש מוצגים כמאיימים על הציבור, וחשופים למסע הסתה, ולמדיניות המגבילה אפשרויותיהם ביחס למחוסנים?

חייבים גם לשאול עד כמה נלקחו בחשבון הממדים החברתיים והכלכליים בעידן שבו מזה קרוב לשנה בוטלו שדות חברתיים מרכזיים, כולל התרבות, התיירות, הספורט העממי (בריכות ציבוריות, מועדונים וחדרי כושר), חלקים גדולים מענף ההסעדה והמזון; כל מה שאינו נחשב "הכרחי" בעיני מומחי בריאות הציבור. מאות אלפי עובדים ובעלי מקצוע הפכו ל"מיותרים", "לא הכרחיים", כולל עשרות אלפי עסקים קטנים שפשטו את הרגל; אל הילדים והצעירים, שככלל אינם חולים בקורונה (אסימפטומטיים), מתייחסים כאל מקור פוטנציאלי להדבקה, שמצדיק לכאורה הרס מוחלט של מערכת החינוך (שזקוקה הייתה לטלטלה זה מכבר), תוך פגיעה קשה בחייהם ובעתידם. רבים סובלים מ"דיכאון קורונה", תכניות חייהם שובשו ללא הכר, חלקם ללא תקנה, עד כדי פשיטת רגל, פגיעות בבריאות ואף ניסיונות התאבדות. אלו "תופעות הלוואי" של המדיניות הנוכחית, המתנהלת מתוך התעלמות מהממדים החברתיים, התרבותיים, הבריאותיים, הכלכליים והפוליטיים של הפיכת ישראל לטכנוקרטיה רפואית, בירוקרטית ("הצהרות בריאות" יומיות כתנאי לכניסת תלמידים לבתי הספר, למשל) וסמכותנית, בעלת נטייה אינסטינקטיבית להשתמש באמצעי כפייה ואכיפה, מקום ראשון בעולם באכיפת מסכות, במשך הסגרים ובקנסות.

המחברים חוזים "שהנחות יסוד אודות הקשר בין חברה ובריאות יוגדרו מחדש: "זאת מאחר ש"עד תחילת השנה הנוכחית, הקשר בין חברה ובריאות נתפס על פי רוב במונחים אינדיבידואליים, של היחס בין הרופא והחולה והחובות והזכויות המתלוות לקשר זה. אחד האדנים המרכזים של היחס הזה הוא חוק זכויות החולה".

עתה לכאורה צריך "להגדיר מחדש" הקשר בין חברה ובריאות, מכיוון שהיחסים הוסדרו מחדש באופן קולקטיבי, כשהשיקולים הקשורים לזכויות אינדיבידואליות הושעו באופן פתאומי, ללא כל הסתייגות מצד המחברים.[1]

במילים אחרות, "פרדיגמה חדשה", המפרה זכויות הפרט, הופעלה באופן פתאומי, ללא בסיס בחוק, כשהמחברים מניחים שמה שנעשה לבטח צריך היה להיעשות, ומכאן שהוא ראוי. הדיון שלהם מניח את המבוקש, שהשינוי הפתאומי בביו-אתיקה ראוי ונכון, מבלי לשקול אפילו את האפשרות שמכיוון שהמדיניות שנוהגת כיום מנוגדת לביו-אתיקה הליברלית, אפשר שהיא שגויה, לפחות בהיבט זה.

 

  1. בריאות הציבור, ביו-אתיקה ואתיקה רפואית

לטענת המחברים, "רפואת בריאות הציבור" הוא תוצר המאה ה-19, יחידת הניתוח המרכזית בה היא האוכלוסייה, כ"תולדה ישירה של מדעי החברה ועלייתה של מדינת הלאום, כמו גם מדינת הרווחה, במאה העשרים", כש"עולם הערכים הביו-אתי המבוסס על אינדיבידואליות וזכויות הפרט היה זר לה בתחילת דרכה".

ומה קרה בהמשך הדרך?

המחברים לא מציינים כל נקודת זמן שבה הדברים התחברו, ובמקום זאת הם מבחינים בין "אתיקה רפואית" לבין "ביו-אתיקה":

 "תחת הנחות המוצא הליברליות, אנו נוטים לבלבל בין הביו-אתיקה לבין אתיקה רפואית. סוגיות כמו הסכמה מדעת, אוטונומיה, סודיות רפואית ועוד קשורות ליחסים הנרקמים בין רופא וחולה וההיבט האתי שלהם מבוסס על אתוס רפואי פרופסיונלי, שראשיתו עוד בשבועת היפוקרטס....אך אם נתייחס למושג הביו-אתיקה באופן רחב יותר וביחס לבריאות הציבור נגלה פוטנציאל למערכת ערכים וכללים הנובעת ממקום אחר. זו מערכת ערכים וכללים שלא בהכרח באה להחליף את תפיסת הפרט אלא להוסיף לה שכבה נוספת, כזו שמתייחסת לחברה, לכלל. שרואה את טובת הפרט כנגזרת של טובת הכלל ולא ההפך".

 

ה"שכבה הנוספת" שהוסיפו המחברים לאתיקה הרפואית בתחום "בריאות הציבור" מבטלת לחלוטין את תוקף השכבה הראשונה, הליברלית. עובדה, משטר הקורונה מבוסס על הפרה רבתי של זכויות הפרט. זו שכבה "קולקטיביסטית", המבוססת על "טובת הכלל" כפי שמבינים אותה כיום מומחי בריאות הציבור, מתוקף מומחיותם והמוסכמות של תת-הדיסציפלינה שלהם, שמניחה שמנימוקים אפידמיולוגיים אין כל בעיה להשעות את זכויות הפרט וזכויות המטופל ללא הגבלה, כולל הזכות לסרב לטיפול רפואי והחופש מכפייה רפואית. במילים אחרות, ה"שכבה הנוספת" היא שכבה אוטוריטרית, שמניחה שמומחי בריאות הציבור זכאים להמליץ לרשויות להשתמש בכוח, כדי לקדם את תפיסת ה"טוב" שלהם. מאז מלחמות הדת בעבר, והאידיאולוגיות הקיצוניות במאה ה-20, לא קם איום על חירויות הפרט כמו ה"אתיקה" המקצועית החדשה של תחום "בריאות הציבור", ונטייתה  להמליץ על אמצעי כפייה ואכיפה ברמת האוכלוסייה. האחריות מוטלת כאן על הרופאים ועל מומחי בריאות הציבור, ולא רק על הפוליטיקאים, שמקבלים את המלצותיהם; האחריות מוטלת גם על מקהלת ה"מומחים", המסבירים בתקשורת את הצורך באמצעי "בריאות הציבור" המפרים זכויות הפרט, או שלא מתנגדים במפורש להמשך הפעלתם.[2]

המעבר מהאתיקה הליברלית הישנה לשיטה החדשה נכפה באחת, על-סמך מדריכי "מוכנות" (preparedness), שהניחו מראש שתחום בריאות הציבור מצדיק הפרת זכויות אדם והשעיית הדמוקרטיה, ובמשתמע לאתחול (resetting) של המערכת הכלכלית-חברתית (כשאיפת הפורום הכלכלי העולמי).[3] האם האזרחים הסכימו אי פעם לשינוי החוזה החברתי בינם לבין גילדת הרופאים? האם הסכימו שהמדינה תיקח על עצמה את תפקיד הרופא, על-סמך אתיקה רפואית מקצועית חדשה, המשעה הזכויות והחירויות שהביו-אתיקה הליברלית הישנה הבטיחה? ומה היה התהליך שאפשר המעבר הפתאומי מאתיקה אחת לאחרת? ומדוע המחברים מתארים שינוי זה במונחים חיוביים, במקום בדברי ביקורת? וכיצד שינוי זה עומד ביחס להצהרה האוניברסלית על ביו-אתיקה וזכויות אדם של אונסקו (2005), המבוססת על חירויות הפרט? רמז: אין בהצהרה זו כל בסיס לשינוי פרדיגמה לכיוון של טוטליטריזם רפואי, או לזכותם להתניע "אתחול" כלכלי-חברתי.

שאלות רבות עולות בעניין: מהיכן קיבל תת-התחום ברפואה ששמו בריאות הציבור את הזכות לעצב אתיקה-מקצועית-רפואית אדישה לזכויות הפרט? הם הרי לא יכלו להתחיל מעקרונות הביו-אתיקה הליברלית, ולעצב "עוד שכבה" על-סמך עקרונות אלה. מסתבר שמכיוון שהחלו עוד במאה ה-19, נתן לעצמו תחום "בריאות הציבור" פטור מהאתיקה הרפואית הקלאסית, המבוססת על חירויות הפרט, כאילו לגבי תחום זה לא היו צריכים להילמד לקחי מלחמת העולם השנייה. אפשר להמשיך לדבר על "הטוב הכללי" כמו בימי האאוגניקה (שיפור המין האנושי) העליזים, בעידן הקודם של הביו-פוליטיקה.

 

  1. המושג "ביו-אתיקה"

לדעת המחברים, שכבה נוספת זו הולמת את "הוראתה הלשונית של התיבה "ביו-אתיקה", הכוללת "נורמות הקשורות לניהול ה"ביוס" (bios), דהיינו החיים". המושג "ניהול" שגוי כאן ומעביר מסר צנטרליסטי, ואף אנתרופוצנטרי (ממוקד אדם), שאינו מדייק לגבי השימוש המקורי במושג.

מקור המונח "ביו-אתיקה" באנגלית בחוקר הסרטן ואן רנסליר פוטר (VR Potter), שהשתמש במושג כדי לתאר תחום דעת המבוסס הן על מדעי הטבע והן על מדעי הרוח והחברה; חזון של "ביו-אתיקה" כמדע שהוא גם מערכתי (cybernetics, system approach) וגם כולל תובנות המתבססות על ההתמחויות הדיסציפלינריות, במסגרת דיון הקושר את הביולוגיה ואת הרפואה לתפיסת עולם אתית, אקולוגית והוליסטית במדע. ביו-אתיקה לפי פוטר (1970) היא:

"…new wisdom that will provide the "knowledge of how to use knowledge" for [hu]man's survival [since] …human ethics cannot be separated from a realistic understanding of ecology in the broadest sense". (p. 127)

 "We must develop the science of survival, and it must start with a new kind of ethics—bioethics. The new ethics might be called interdisciplinary ethics, defining "interdisciplinary" in a special way to include both the sciences and the humanities". (p.130)

"ביו-אתיקה" במשמעות בינתחומית זו מנוגדת לאתיקה מקצועית דיסציפלינרית של "בריאות הציבור", המתמקדת ב"התגוננות" ממגפות לכאורה. ביו-אתיקה אקולוגית זו (שפוטר כינה גם "ביו-אתיקה גלובלית", 1988), הייתה שוללת את עצם הניסיון לשלוט בחלק מהטבע (הקורונה, בהנחה שהווירוס אינו מהונדס, וגם אם כן), או ניסיון שליטה בטבע (במחלה) באמצעות השליטה בבני אדם, כשחלק מאמצעי השליטה כוללים שימוש אנטי-סביבתי מסיבי במסכות חד-פעמיות (גלובלית, 129 מיליארד מסכות בחודש, 3 מיליון בכל דקה[4]), שיוצרות סיכון בריאותי של מיקרו-פלסטיקים, עידוד שימוש באריזות מזון וכלי פלסטיק חד-פעמיים, ריסוסים וחיטויים. מזיהום האוויר הכבד או מהקרינה המתגברת במרחב הציבורי (כולל בלתי מייננת) נוטים להתעלם, למרות הרלוונטיות שלהם למחלות ריאה, וכך גם הרס התחבורה הציבורית והמגבלות בהן היא פועלת, שנחשבים כ(עוד) מחיר (סביבתי וחברתי) שצריך לשלם בזמן הקורונה.

מחקרים בבריטניה ובארה"ב מצביעים על האפשרות שהפחתת זיהום אוויר, למשל, הייתה עשויה לעזור בהפחתת תחלואה ותמותה מקורונה[5]; סקירת האמצעים שלא ננקטו בהתמודדות עם המגפה (הפחתת זיהום, קרינה, תרגילי נשימה, הפצת אופטימיות ותקווה במקום פחד ופניקה, ועוד) מראה מוגבלות הדימיון של מדיניות "בריאות הציבור" בעידן הנוכחי, המתמקדת באמצעי הכפייה למרות הסיכון שנוצר לדמוקרטיה, לזכויות הפרט ולבריאות הציבור.

 

  1. האתיקה המקצועית של "בריאות הציבור"

כך צמחה לה "אתיקה מקצועית" חדשה, בתחום רפואת בריאות הציבור, שהייתה ועודנה זרה לרעיון זכויות הפרט, בשל עקרונות "הטוב הכללי", כמו בדכאניות שבין שיטות המחשבה הטוטליטריות, שמניחות שהן יודעות את האמת ואת הדרך לחברה מאושרת יותר, כשהמטרה מקדשת את האמצעים. המחברים טוענים כי:

"חיסונים היא דוגמה מוכרת וידועה למתח שבין בריאות הציבור ובין ביו-אתיקה ליברלית. הרופא המטפל רואה לנגד עיניו את טובת החולה, את זכויותיו ובעיקר את זכותו להחליט על טיפול רפואי כולל חיסון. לעומת זאת, בריאות הציבור רואה את זכות הכלל לסביבה בריאה חשובה יותר למען הרוב המכריע שמאמין שחיסונים הם הטיפול המניעתי הראוי. הביו-אתיקה הליברלית מדגישה את חירות היחיד, חירותו לשמור על הבחירות האישיות, ואילו הביו-אתיקה של בריאות הציבור מדגישה ערכים קולקטיביים יותר, כמו סולידריות וטובת הכלל".

הנחה מובלעת בתיאור זה היא ש"טובת הכלל" כבר ידועה למומחי "בריאות הציבור", ו"זכות הכלל לסביבה בריאה" מובנת במושגים ועל-פי עולם הערכים והפחדים שלהם בלבד.

לא במקרה, הדוגמה היא "חיסונים". המחברים צודקים: תחום החיסונים היה קו פרשת המים, בו נפרד תחום בריאות הציבור מהביו-אתיקה הליברלית המקדשת חופש המצפון והדעה, ומהאתיקה האקדמית המקדשת חופש אקדמי ספקנות וביקורת, לכיוון של מסגור יריביהם כ"מתנגדי החיסונים" באופן פוגעני, בדומה ל"מתנגדי ההפלרה", וכפי שכיום הופיעו "מכחישי קורונה" ו"סרבני" מסכות וחיסוני-קורונה. כל ויכוח ענייני הופך למיסגור "מתנגדים" כשוללי מדע לא רציונליים; השתקת יריבים, עד כדי איום על חופש הדיבור וחופש הביטוי. זאת, בשם "הרוב המכריע שמאמין" לגישה המקובלת כיום בבריאות הציבור. האמונה החליפה את המדע, ומי שאינו מאמין "כופר", או כפי שנהוג להגיע כיום: "מתנגד".

המשותף למקרים אלה, מעבר להסתה כנגד הציבור, הוא הכחשת מחלוקות והסירוב הממסדי לנהל ויכוח מדעי ענייני. גם מסוגיות אלה מתעלמים המחברים. כך למשל, לאחר הסגר הראשון פורסם "אתגר צבים", קריאה למומחים (במיוחד מתחום בריאות הציבור), להפריך טענה של "מתנגדי" (ספקני) חיסונים, שהופיעו בספר בעברית (אנונימי, 2018) לפיה הליך הבדיקות של כל חיסוני הילדות נעשה בהליך שלא כלל שימוש ב"פלסבו אמתי" (ולכן שלא ניתן לבחון הרמות הממשיות של "תופעות הלוואי").

אתגר "צבים" (אפשרות להפריך טענות "מתנגדי" חיסונים—או לאשש הצורך בשיח פתוח על בטיחות החיסונים, במיוחד ביחס לילדים), פורסם בתאריך 8.6.20 והבטיח 2,000 ש"ח תרומה למחלקה בבית-חולים לבחירת מפריך טענת "מתנגדי" החיסונים. מאז, ה"אתגר" שותף כבר כ-800 פעמים ברשת החברתית וסכום הפרס עלה ל-12,000 ש"ח.[6] האתגר נתקל בהתעלמות מוחלטת, מצד מומחי "בריאות הציבור" ומצד התקשורת. טענת "מתנגדי החיסונים" טרם הופרכה. מה זה אומר על המדע של היום, והיכולת לברר מחלוקות, אפילו בשאלות עובדתיות, במיוחד בתחום "בריאות הציבור"?

 

  1. זניחת זכויות הפרט לטובת עקרונות "בריאות הציבור"

המחברים מודים ש"עידן הקורונה הדגיש את המתח שבין הביו-אתיקה הליברלית לבין תפיסות חדשות של ביו-אתיקה":

"אם נסתכל על המקרה הישראלי, ניווכח בשורה של צעדים, שנלקחו לא פעם בצורה מגושמת ורשלנית, שמבכרים דווקא את התפיסה הקולקטיבית של בריאות הציבור על פני התפיסה הממוסדת מאוד של הביו-אתיקה הליברלית. כך למשל, איכון הטלפונים על ידי זרועות הביטחון החשאי לאיתור שרשרות הדבקה, .... הטלת הסגר – סגירתו של המשק בגל הראשון והגמגום ביחס לסגירת ענפי משק בגל קיץ 2020, מדגישים גם הם את הזניחה המהירה של עקרונות ליברליים של זכויות הפרט לטובת עקרונות של בריאות הציבור.

אין ספק שהמעבר המהיר, אולי מהיר ותזזיתי מדי, בין עקרונות ליברליים של ביו-אתיקה לבין עקרונות קולקטיביים של בריאות הציבור, הוא אחד המאפיינים של ההתמודדות עם משבר הקורונה בישראל. אבל משבר הקורונה הוא רק מקרה מבחן לתזוזה פרדיגמטית ולמעבר מעקרונות ליברליים של ביו-אתיקה לעקרונות קולקטיביים יותר...".

מומחי "בריאות הציבור" לא ערערו על השעיית זכויות הפרט מאז תחילת המשבר, ונושא זה טרם הגיע לעיון ועדת האתיקה של הסתדרות הרופאים בישראל (הר"י). דברי ביקורת נשמעים רק כנגד יעילות אמצעי המדיניות הננקטים מדי פעם, והעובדה "שלא מקשיבים למומחים", לא כנגד ההיגיון הטוטליטריסטי (קולקטיביסטי) שלהם.

התפיסה החדשה החליפה את הביו-אתיקה הליברלית, ללא הצדקה תיאורטית וללא בסיס בחוק, ולשביעות רצונם של מרבית אנשי בריאות הציבור, שעולם ערכיהם התרחק מזמן מעקרונות הביו-אתיקה המקובלים. הכוונות הטובות של דאגה לאוכלוסייה מתורגמות למדיניות הרסנית. עקרונות הביו-אתיקה אמורים היו להגן על האזרחים מפני הרופאים, אולם מומחי "בריאות הציבור" פיתחו "פטור" תיאורטי ממגבלות אלה, לטובת החלה פתאומית של תפיסה מונוליטית ודכאנית של בריאות ורפואה בעידן הקורונה.

לפי תפיסה זו, אנו נמצאים בעיצומה של המגיפה הקטלנית והנוראית ביותר מאז השפעת הספרדית שבעטיה מפשיטים אותנו, ילדינו נכדינו והורינו מזכויות האדם והאזרח הבסיסיות ביותר, לטובת "מעמד" של חשודים כמפיצי מחלות בפוטנציה (היפוך "חזקת החפות" בחוק הפלילי). הגורם החשוב ביותר במציאות, לכאורה, הם וירוסים וחיידקים מסוכנים שעלולים לפגוע בכולנו, באופן קולקטיבי. צריך לפחד, הפעם זה מקרה מיוחד, אי אפשר להתגבר על הקורונה לבד, היא פוגעת גם באנשים בריאים לגמרי, אפילו בצעירים. אין צורך להשוות נתוני תמותה לשנים קודמות, או אחוזי הישרדות מהמחלה, ובכלל, אין צורך להיכנס לפרטים; תקשיבו רק לרופאים, או רק למומחים, או רק לאלה שאומרים את הגרסה הרשמית. השאר הם פייק ניוז/מיעוט/מכחישי קורונה/ תיאוריות קונספירציה. הפתרונות שלנו הם היחידים האפשריים: סגר, בידוד, ריחוק חברתי, מסכות, בדיקות וחיסונים. תהיו בסדר (+ מסכות) או בסגר. החיסונים החדשים הם הדבר היחיד שיעזור, כדי שנוכל לחזור לחיים כפי שהכרתם אותם, למרות שתצטרכו להתרגל למסכות. אל תקשיבו לאף נרטיב אחר, זה מסוכן וחשוב לצנזר אותו. הנורמלי החדש זה מסכות. תכף אתם משוחררים. אה, לא. יש מוטציות... 

 

  1. המושג "בריאות"

בהגדרה הקלאסית של "בריאות", כפי שהתקבלה בארגון הבריאות העולמי בשנת 1946, ולא שונתה מאז, "בריאות היא מצב של רווחה גופנית, נפשית וחברתית מושלמת ולא רק היעדר מחלה": 

"Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity".[7] 

בועז ודוידוביץ מקדמים תפיסה חדשה, "כרונית", של "בריאות", המנוגדת לחלוטין להגדרה זו, ולמעשה הופכת אותה לחלוטין:

"המעבר לתפיסה כרונית של בריאות, כלומר של חיים עם מצב מתמשך שאינו "בריא" ואינו "חולה", מערער למעשה את התפיסה הקלינית של בריאות וחולי. תפיסה זו מקבלת משמעות מיוחדת כאשר לא מדובר על מצב כרוני של יחידים אלא על מצב כרוני של בריאות הציבור. ראשית, מושג הבריאות עצמו משתנה. תפנית תפיסתית זו מעלה שאלות רבות, כמו: מהי אוכלוסייה בריאה?"

כלומר, "אוכלוסיה" בריאה כבר אינה מורכבת מאינדיבידואלים, שאמורים לצפות למצב של "רווחה גופנית, נפשית וחברתית מושלמת", אלא קולקטיב שמומחי בריאות הציבור שלו מוכנים לנקוט בכל האמצעים כדי להגיע למצב של "היעדר מחלה". היפוך ההיגיון הרפואי והבריאותי המקובל עד כה.

התפיסה ה"כרונית" החדשה של בריאות הציבור פירושה הפצת פחד וחרדה מפתוגנים כמצב נפשי קבוע, הכולל טקסים של ריחוק חברתי ומסכות, וזריעת פירוד ומחלוקת (ביחס לספקני מדיניות הבידודים והסגר וסרבני מסכות וחיסונים); האם מוכח מדעית שאמצעי מדיניות אלה יפים לבריאות יותר משמחה, אופטימיות ותקווה?

 

  1. דיון: "שינוי פרדיגמה" באתיקה המקצועית של "בריאות הציבור"

בשפה ניטראלית, מתארים המחברים את התהפוכה שעברנו כ"שינוי פרדיגמטי" בביו-אתיקה, בה הוחלפו בהרף עין עקרונות "מיושנים" של אתיקה ליברלית בעקרונות חדשים ורעננים של "בריאות הציבור", מורשת המאה ה-19. בפועל, מדובר בדיון הכפוף ל"כשל הנטורליסטי": מניחים שהמציאות ראויה, ולכן צריך למצוא המושגים המתאימים להצדקתה. אולם השאלה הבסיסית היא: מי נתן לאנשי בריאות הציבור את הזכות לפתח תפיסת עולם קולקטיביסטית, והגדרת "בריאות" חדשה, במסגרת מערכות פוליטיות שנדמה היה שפועלות מתוך מוסכמות ליברליות ודמוקרטיות?

זאת ועוד, כיצד ייתכן שרק מעטים מזדעקים כנגד "היפוך" ביו-אתי שבוצע כאן, ללא כל בסיס בדיון הביו-אתי הקודם או בחוק? היכן כל הרופאים? האם תמיד חשבו כך כולם, שהמדע שלנו מושלם, חסין מטעויות, ולכן כל משפטנו צדק, מכיוון שעמנו המדע ולכן האמת? "היפוך" זה מתואר על-ידי המחברים בשפה אקדמית ניטרלית:

"השאלה העולה היא האם יש לבריאות הציבור ולתפיסה הקולקטיבית שבבסיסה ארגז כלים מעשי ותיאורטי, שמסוגל להתמודד עם השינוי הפרדיגמטי הזה. באיזה אופן בריאות הציבור מוסיפה להבנה ולהתמודדות של הביו-אתיקה הליברלית עם מצבים כרוניים מעין אלה. ...אפשרות אחת היא הרחבת התפיסה הביו-אתית, מֵעֶבֵר ליחסים הפורמליים שבין רופא וחולה או לשימוש בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות, לשאלות אודות הגורמים החברתיים שמעצבים את מושגי הבריאות והחולי. ... הבנת מרכזיותם של ערכים קולקטיביים כמו סולידריות, ערבות הדדית ואוניברסליזם מדגישה את חשיבות הארגון הפוליטי של החברה והערכים כמרכיב בולט בהתמודדות עם מציאות חדשה שבה מושגי הבריאות והחולי מתערערים.

לו תתממש מחשבה אלטרנטיבית לביו-אתיקה ליברלית, אזי ביו-אתיקה לא היתה רק אודות הסכמה מדעת להשתתפות במחקרים ובניסויים רפואיים, אלא היא היתה אודות בניית נורמות של מאמץ ציבורי משותף להתגבר על אתגרים בריאותיים שהפרט אינו יכול להם לבדו."

מדובר בחזון שכולל ערכים חשובים רבים, כמו "סולידריות, ערבות הדדית ואוניברסליזם", או "מאמץ ציבורי משותף". היינו רוצים להיות חלק מתפיסה ביו-אתית רחבה כזו, עד שנזכר שטרם נאמרה מילה על סגירת מוסדות התרבות והפיכת העוסקים בתחום למיותרים; על העובדה שבשם "בריאות הציבור" הושעתה לתקופה ממושכת פעולת מרכזי הספורט והכושר, כולל הבריכות הציבוריות (ותרומתם המצטברת לבריאות הציבור); על אובדן זכויות הפרט, או על העובדה ש"המאמץ הציבורי המשותף" בזמן הקורונה נעשה בכפייה, בחוסר שקיפות ומתוך אובדן נרחב של אמון הציבור. 

לקראת הסגר השלישי נשמעו ביקורות מקצועיות ממומחים רפואיים ואחרים על החלטות הממשלה, כולל מבכירים באיגוד רופאי בריאות הציבור. מרבית הביקורות מתמקדות בתועלת וביעילות ההחלטות, אך ממעטות להתייחס במפורש להפרה השיטתית של זכויות הפרט, ובכך גם המבקרים מתיישרים עם הביו-אתיקה ה"חדשה", שמניחה שבמצב חירום מוצדק לשלול זכויות הפרט, שמשמעה שינוי החוזה החברתי בין האזרחים לבין המדינה (זכויות טבעיות, דמוקרטיה), ובין האזרחים לבין הרופאים ואנשי בריאות הציבור (אתיקה רפואית, ביו-אתיקה).

השתתפתי בתקופת הסגר השלישי במספר מפגשים חברתיים במקומות שונים בארץ, בהקשרים שונים. כמעט כולם שותפים בשתיקה לחוסר האמון במוסדות המקצועיים והפוליטיים שלנו. אזרחים נורמטיביים, כולם מפרי חוק (הנחיות הקורונה), חלקם ללא טלפונים (מחשש מעקב), מקצתם הזכירו התירוצים בהם ישתמשו במקרה וייעצרו באחד ממחסומי המשטרה. ציבור הולך וגדל מקיים דרגות שונות של "אי ציות אזרחי" (civil disobedience) ביחס להנחיות הקורונה. גם אלו מחירים של הפרדיגמה הביו-אתית החדשה של בריאות הציבור.

את מצב החירום צריך לבטל לאלתר. אפשר להסתפק ב"המלצות", אחריהם ימלאו מי שעדיין נותן אמון בגורמים המקצועיים. המבחן הפוליטי העליון בסיום הסגר השלישי צריך להיות: מהי עמדת כל מפלגה וכל איש ציבור לגבי המשך מצב החירום וכפיית תקנות הקורונה? על האזרחים לדרוש שכל תנועה חברתית תפרסם עמדתה אם היא תומכת באמצעי כפייה, כולל כפיית מסכות, כפיית בדיקות, איכוני שב"כ, כפיית בידוד, סגרים, "איים ירוקים" וכפיית חיסונים (כולל תמריצים, סנקציות, "דרכונים ירוקים", קנסות וכדומה). זה המבחן הדמוקרטי והאזרחי העיקרי; מומחי בריאות הציבור מוזמנים להצטרף לדיון, מבלי להניח מראש שלא ייתכן שטעו, בצעדים שמשמעם היתה הפרה נרחבת של זכויות הפרט, ופגיעה קשה ב"בריאות" (על-פי ההגדרה הקודמת), מורשת הפרדיגמה הביו-אתית הליברלית. ומה השלב הבא? איום על עובדים "חיוניים" (במערכת הבריאות, חינוך, כל תפקידי השירותים, וכדומה) שמי שלא יתחסן לא יוכל להגיע לעבודה? (הפרה נוספת של חופש העיסוק, חופש המצפון, הזכות לפרטיות, לבריאות טבעית, חופש הביטוי, ועוד...)

 

  1. מסקנות: "פשיטת רגל מוסרית" או "פרדיגמה ביו-אתית חדשה"

הדרך לגיהנום רצופה כוונות טובות. החברה הישראלית נמצאת במעין התקף אוטואימוני שבו תחום "בריאות הציבור" תוקף את הגוף הישראלי עצמו, בלוויית הפרעת חרדה והתקף פניקה, המנוסחים בשפה של חשש מקריסת מערכת הבריאות. במסגרת ההתקף מיושמת מדיניות המבוססת על סט מוגבל של אמצעי כפייה ואכיפה המשבשים כל תהליכי החיים האזרחיים. כל הפרמטרים של הגוף הישראלי נפגעים — התרבות, היחסים החברתיים, הכלכלה, הזכויות, הדמוקרטיה, הצד המשפחתי והאישי. האם וודאי הדבר שמדובר בתועלת בריאותית, הנובעת מההנחיות, העולה כאמור על הנזק הנגרם מהן? בתוך כך, נזנח לחלוטין העיסוק בקידום הבריאות של האוכלוסייה. אפילו פעילות גופנית במועדוני ספורט וכושר (ופעילות הבריכות הציבוריות) נאסרה לסירוגין מזה קרוב לשנה (החשש מהדבקה גובר על כל השיקולים). לא אומרים לאנשים: תיחשפו הרבה לשמש, תאכלו הרבה ירקות, תעשו תרגילי נשימה, תפסיקו לאכול מזונות מעובדים; לא מנסים למנוע חשיפות סביבתיות מזיקות (זיהומי אוויר וקרינה, למשל); רק פחד, איסורים וכפייה.

נכון לעכשיו, המומחים מתקשים לדמיין, למשל, ביטול חובת המסכות, למרות היעדר העדויות ליתרונות מדיניות זו, לעומת עדויות רבות על חוסר יעילות ופגיעות נפשיות ובריאותיות (ראו מישורי ולירן שקד, בגיליון זה). מבחינתם, עברנו לפרדיגמה חדשה של יחסים חברתיים, המנוסחת במושגים המזכירים שיחדש (Newspeak) מהספר 1984: "בריאות" פירושה הסתגרות בבתים, פחד וחרדה, מגבלות על התנועה ומצוקה כלכלית, חברתית ונפשית חמורה; "חולים" הם "מאומתים" עם וירוס הגורם למחלת ריאות מתמודדים באמצעות מגבלות בספיגת חמצן (מסכות); אהבה היא ריחוק—מפגשים עם הזולת הם סיכון שאסור לקחת; "סולידריות" היא מבט שווה-נפש על קריסת עסקים, תכניות חיים ואבטלת המונים; "הטוב הכללי" היא מדיניות בריאות ציבור, המתמקדת בפחד מפתוגנים, בכפייה ובחיסונים; "פרדיגמה חדשה" של בריאות הציבור אינה כוללת תרבות, ספורט, פנאי, טיולים בשמורות טבע או שהות בחופים; "אתיקה" או "ביו-אתיקה" אינן כוללות זכויות אדם (כולל חופש התנועה, חופש העיסוק, פרטיות, ועוד), אלא עקרונות קולקטיביסטיים בלבד; לבית מעצר קוראים "מלונית", אזיק אלקטרוני הוא "צמיד דיגיטלי"; לאנשים שהתקשורת לא מצליחה לשטוף את מוחם ותודעתם קוראים "קונספירטיביים", לטיפול גנטי ניסיוני קוראים "חיסון" ולחורבן כלכלת מדינת ישראל וריסוק מעמד הביניים קוראים ״הצלחה גדולה שכל העולם רוצה ללמוד ממנה״.

בשל הכוונה "להדק" את הסגר השלישי, בעידודם של מנהלי בתי חולים שהתריעו מ"קריסה", נשלח "מכתב מומחים"[8] מטעם חברי "מועצת החירום הציבורית לטיפול במשבר הקורונה" לבתי החולים ולמשרד הבריאות שבו נאמר שהידוק הסגר מיותר, יביא למותם של אנשים רבים ויצמצם את המשאבים שיופנו למערכת הבריאות בעתיד. למכתב צירפו המומחים טבלה שמעידה כי דצמבר 2018 היה עמוס בהרבה מדצמבר 2020 – "ואז איש לא העז לדרוש לכלוא את תושבי מדינת ישראל בבתיהם, לגזול את מטה לחמם, להפסיק את חינוך ילדיהם ולרמוס את זכויות היסוד שלהם". המומחים מסכמים:  "אמירתכם אינה דגל אדום, כי אם דגל שחור... המתנוסס ומעיד על פשיטת רגל מוסרית" (שם). 

במקביל, פורסם מכתב מטעם למעלה ממאה עורכי דין (ביוזמת עו"ד יורם מורים), הטוענים שמדיניות הממשלה מפרה חוקי יסוד (כבוד האדם וחירותו; חוק יסוד חופש העיסוק), ודורשים שהממשלה תחזור מהחלטתה להטיל חיסיון ל-30 שנה על דיוני הקורונה.[9]  לדברי עורכי הדין, "אנו מוחים בתוקף כנגד הטלת אמצעים קיצוניים ובכללם הגבלות חמורות על חופש התנועה של הפרט והפרה בוטה של זכויות היסוד, תוך הטלת סגרים, כפיית כליאה במתקני בידוד וסגירת עסקים ומוסדות חינוך לתקופות ממושכות. ...הדעת אינה סובלת מצב שבו הממשלה מייצרת תודעה ציבורית לפיה כל אדם הוא בעל פוטנציאל להזיק לאדם אחר בעצם קיומו. בכך מתגברת הסכנה להתפוררות המרקם והסדר החברתי. ...תפיסות עולם חדשות ומסוכנות מוחלות כמעט מדי יום על אזרחי ישראל וזכות האדם לאוטונומיה על גופו נשללת: החל בכפיית עטיית מסכות בכל מקום ובכל עת מחוץ לבית, עבור בחיוב ביצוע בדיקות רפואיות פולשניות ובלתי אמינות תוך הגבלת חופש התנועה... וכלה במדיניות לכפיית חיסונים תוך שלילת זכויות בפועל מהמסרבים להתחסן...".

זהו ליבו של הוויכוח הביו-אתי כיום: האם מדיניות משטר הקורונה מהווה "פשיטת רגל מוסרית", כדברי חברי "מועצת החירום", או "פרדיגמה ביו-אתית חדשה" בתחום "בריאות הציבור", שרק אנשים חכמים ומבינים-במדע מסוגלים לראות (בגדי המלך החדשים).

 

 

  1. פלורליזם בריאותי (Medical Pluralism)

מאז הקורונה התעצמו מגמות ברפואה הקונבנציונלית של מונוליטיות מחשבתית וחוסר-סובלנות לכל דעה אחרת. אין מנוס אלא לשאול: האם אנו שוללים פלורליזם בבריאות? אין יותר עמדות אחרות? האם הרפואה הקונבנציונאלית מחזיקה ב-100% מונופול על האמת בתחום הבריאות? האם כל מי שחושב אחרת "מסכן את הציבור"?

עניינית, מדיניות הקורונה הנוכחית מבוססת על המודל הקלאסי של המחלות המדבקות, לפיו נוכחות של וירוס היא תנאי מספיק למחלה, בעוד העובדות מראות שפתוגנים מהווים רק תנאי הכרחי למחלה (כלומר, המחלה לא תתפתח ללא הפתוגן; אבל לא בכל פעם שמופיע פתוגן מתפתחת מחלה). לעתים קרובות אנשים מסוימים בקבוצה יידבקו ואחרים לא, או שיהיו א-סימפטומטיים (בלי צורך בחיסון). בנסיבות אלה, צריך לאפשר מגוון דעות, ולא להיצמד לטענה (הלא-נכונה) שכל אדם בריא הוא סיכון פוטנציאלי לזולתו. 

כאדם שהקדיש מרבית חייו ללימוד והכרת הגוף ולבריאות טבעית, מצאתי טעויות נפוצות ברפואה המקובלת, למשל בורות בסוגיות של תרגילי נשימה, או אי-הבנת חלק מהסיבות הנפוצות לכאבי הגב שמקורן בשימוש לא-נכון (מישורי, 2018, פרק ראשון). בנסיבות אלה, חייבים לקבל האפשרות שכמו בכל תחום ציבורי או אינטלקטואלי אחר, גם בתחום הבריאות נדרש פלורליזם. גם ה"מומחים" עלולים לטעות (בשל נטייה לחשיבה קבוצתית), והתרופות לכך הן מגוון דעות, ספקנות וביקורת.

"מתנגדי" חיסונים או "מכחישי" קורונה (כינויי גנאי לא-ראויים) אינם איום על בריאות הציבור, אלא קבוצת ביקורת (control), בריאותית ואינטלקטואלית, שמאפשרת ליצור מדע ומדיניות ציבורית טובים יותר. כולנו מאחלים שיתברר בעתיד שאוכלוסיית המחוסנים (שרבים מהיקרים לי נמנים עליהם) אכן בריאה יותר מאלה שבחרו אחרת, ואז הנתונים יכריעו, ולא מסע הסתה והפחדה. אחרת, תתחיל דיקטטורה מונוליטית של מחשבה, כנסייה רפואית חדשה (חסרת סובלנות ל"כפירה"), שאין מסוכנת ממנה לבריאות הציבור ולחירותו.  

 

 

מקורות:

אנונימי (2018). צבים כל הדרך למטה: חיסונים – מדע ומיתוסים. הוצאה פרטית, ישראל. (פרק ראשון: https://bit.ly/2VJ5cv9  , מקורות https://bit.ly/3ev9XBb) 

הצהרה האוניברסלית על ביואתיקה וזכויות אדם של אונסקו (2005), תרגום לעברית; אתר האקדמיה הלאומית למדעים.  http://bioethics.webcare.org.il/hebrew/documents/UniversalBioethicsDeclaration.pdf

חגי בועז ונדב דוידוביץ (אוגוסט 2020). לקראת פרדיגמה חדשה של ביו-אתיקה: החיים במצב של משבר בריאותי מתמשך. עלון הביואתיקה 21. http://bioethicsnews.zefat.ac.il/inner.aspx?id=425&cat=76

דניאל מישורי, רותם ויצמן, דקל חץ-דוד עוזר (אוגוסט 2020). משטר הקורונה, ביואתיקה ו"בריאות הציבור": טכנוקרטיה רפואית, BioPower קיצוני וזכויות אדם. עלון הביואתיקה 21.

חלק ראשון: http://bioethicsnews.zefat.ac.il/inner.aspx?id=433&cat=76

חלק שני:  http://bioethicsnews.zefat.ac.il/inner.aspx?id=434&cat=76

מישורי ד' (2018). יציבות: מחקר על גוף-תודעה וסביבה. הוצאת גרף. https://environment.tau.ac.il/FirmnessBook 

מישורי ד' (8.6.20). "אתגר צבים". https://www.facebook.com/watch/?v=822760564880280

Potter, V. R. ((1988 Global bioethics: building on the Leopold legacy. MSU Press, 2012.

Potter, V. R. (1970). Bioethics, the science of survival. Perspectives in biology and medicine14(1), 127-153.



[1]  המחברים מציינים ש"מבחינה חוקית...  אין למעשה חוק בריאות הציבור המגדיר את החובות של המדינה לאוכלוסייה הבריאה"; "פקודת בריאות העם האנכרוניסטית הינה פקודה מנדטורית מ – 1940 ובעיקרה נוגעת לאמצעים החוקיים שניתן להפעיל בזמן מגפות."

[2] המומחים מסתפקים בביקורת על הפוליטיקאים על שלא ביצעו הנחיותיהם כנדרש, ובעקיפין רוחצים בניקיון כפיהם שהמדיניות עליהם המליצו לא הייתה כושלת, אלא רק היישום עליו הופקדו אחרים.

[3] https://www.weforum.org/great-reset/

[4][4] Xu, E. G., & Ren, Z. J. (2021). Preventing masks from becoming the next plastic problem. Frontiers of Environmental Science & Engineering15(6).

[5] Wu, X., Nethery, R. C., Sabath, B. M., Braun, D., & Dominici, F. (2020). Exposure to air pollution and COVID-19 mortality in the United States. MedRxiv.https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/04/27/2020.04.05.20054502.full.pdf Travaglio, M., Yu, Y., Popovic, R., Selley, L., Leal, N. S., & Martins, L. M. (2021). Links between air pollution and COVID-19 in England. Environmental Pollution268, 115859. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0269749120365489

[6]  דניאל מישורי (8.6.20). "אתגר צבים". https://www.facebook.com/watch/?v=822760564880280

[7]  Preamble to the Constitution of WHO as adopted by the International Health Conference, New York, 19 June - 22 July 1946. https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf

[8] מכתב המומחים: "לא דגל אדום – כי אם דגל שחור" N12 | פורסם 04/01/21. https://www.mako.co.il/news-israel/2021_q1/Article-4406654796cc671027.htm

[9]  כ-100 עורכי דין פרסמו מכתב ציבורי: "ספק בחוקתיות התקנות ומגבלות התנועה וחופש הפרט" ענת רואה, כלכליסט. 6.01.21  https://www.calcalist.co.il/local/articles/0,7340,L-3886139,00.html