עלון מס' 22, מרץ 2021
התמודדות עם נגיף הקורונה

התמודדות עם נגיף הקורונה/ פרופ' יונתן הלוי*  

הנגיף שאנו מכנים "קורונה" או בשמותיו המדעיים SARS-COV-2 ו-COVID 19 היווה הפתעה עבור כל מומחה בעולם, הן מומחים בתחום המגפות (אפדמיולוגים) והן מומחים בתחום הנגיפים (וירולוגים). בעוד התפרצותן של מגפות מתרחשת גם בימינו (מגפות השפעת מדי שנה, שפעת העופות ווירוס הים התיכון בשנים האחרונות) והתפרצותן בעתיד צפויה, ולצערי אף מובטחת, איש מן המומחים לא חזה התפרצות של ווירוס אשר יתפשט במהירות ברחבי העולם ויהיה בעל השלכות מרחיקות לכת. בין השלכות אלה ניתן למנות את התמותה הלא מבוטלת, בעיקר בקרב קשישים בעלי מחלות רקע ובקרב הסובלים מהשמנת יתר. מה גם שהאמצעים שננקטו במדינות שונות בעולם הובילו למשבר כלכלי עולמי חסר תקדים. למרות שרוב הנדבקים בנגיף לא מפתחים סימפטומים משמעותיים, ובוודאי לא כאלה המסכנים חיים, מיעוט בקרב קבוצות הסיכון (קשישים, בעלי מחלות רקע שונות וכדומה) מפתח סימפטומים מסכני חיים, בעיקר "דלקת ריאות" עם הצטלקות קשה של הריאות ופגיעה באברים אחרים, כמו: לב, מוח, כליות, כבד ומערכת הקרישה.  בתחילת הגל הראשון של המגפה קרסו בתי חולים בארצות מסוימות מעומס המטופלים שנזקקו להנשמה ולחיבור במכונת הנשמה על מנת למנוע סיבוכים קשים ואף מוות.  עד דצמבר 2020 אומתו בעולם כ-68 מיליון נדבקים ונפטרו מעל 1.5 מיליון איש, במדינת ישראל לבדה אומתו כנדבקים 350,000 איש ואשה ונפטרו 2909.

הווירוס ממשיך לתעתע

תופעה נדירה נוספת, המאפיינת את מגפת הקורונה, מתבטאת בעובדה ששנה לאחר פרוץ המגפה עדיין אין תשובות מבוססות מחקר על שאלות בסיסיות הנוגעות למאפייני הנגיף וההידבקות בו, וזאת למרות עשרות מיליוני נדבקים ברחבי העולם. דוגמאות בולטות למחסור בידע בסיסי הן:  בכמה נמוך שיעור ההדבקה על ידי ילדים שנדבקו בווירוס מאשר שיעור ההדבקה על ידי מבוגרים?  יש אומרים ב-40% נמוך יותר ויש אומרים שהפער אף גדול יותר. מה שיעור ההדבקה על ידי חולים אסימפטומטיים, המהווים חלק משמעותי מן הנדבקים? האם העובדה שהם ללא סימפטומים מעידה על כך שכמות הווירוס בגופם נמוכה והם מדבקים הרבה פחות ביחס לחולים סימפטומטיים או שאין הדבר כך? שאלה חשובה נוספת, שאין עליה תשובה חד משמעית: האם חולה שעבר את המחלה מחוסן מהידבקות חוזרת, ולכמה זמן. ידוע לנו שרמת הנוגדנים אצל רבים מאלה שעברו את המחלה יורדת באופן תלול תוך 3-4 חודשים ומגיעה לערכים שנחשבים לרוב לכאלה שאינם מקנים חיסון. לכאורה חיים בעולם כיום מיליוני אנשים שעברו את המחלה לפני יותר מ-3-4 חדשים ושיעורי ההידבקות החוזרת היו צריכים להיות גבוהים מאוד, אך הם נדירים ביותר. ייתכן שחיסון תאי (שלא באמצעות נוגדנים) אחראי לכך, אך אין בידינו תשובה ברורה. שאלה נוספת: האם ישנם אנשים שלעולם לא יידבקו בווירוס הקורונה, כי פיתחו חיסון צולב עקב העובדה שבאו בעבר במגע עם ווירוס דומה. לתשובות מדויקות לכל השאלות הללו השלכה ישירה על התנהלותנו מול הווירוס בעת ההתמודדות עם מגפה זו. כך למשל, בנוגע לפתיחת מערכת החינוך: עד כמה מסוכן לפתוח את מערכת החינוך לגילאים מסויימים בעת השתוללות המגפה או האם בטוח לשחרר את מי שחלה והחלים מכול מגבלה כי סיכוייו להדבקה חוזרת אפסיים ועוד כיו"ב.

השאלות הבסיסיות הלא פתורות מייצרות תחושת אי וודאות

אין ספק שהצירוף של היקף המגפה הכלל עולמי וגלי ההדבקה הבאים בזה אחר זה כל אימת שחלה הקלה בסגר במדינה זו או אחרת, יחד עם כל השאלות הלא פתורות שאת מקצתן הבאתי לעיל, מייצרים תחושת אי וודאות עמוקה בקרב הציבור, לעתים אף תחושה ש"הפעם אין לנו על מי לסמוך". תחושת אי וודאות זו מוחמרת כאשר הציבור נוכח שגם אנשי המקצוע חלוקים ביניהם בדבר הגישה הנכונה לטיפול במחלה, וקשת הדעות נעה בין "מכחישי קורונה", הטוענים שאנו מגזימים בגישתנו למגפה וזו למעשה "שפעת עם יחסי ציבור", ועד אלה המנבאים על סמך מודלים מתמטיים ואחרים שללא סגר מתמשך בן חדשים רבים, שיעור הנפטרים והחולים הקשים יגיע לעשרות אלפים ומערכת הבריאות תקרוס.

ארצה לטעון במאמר זה כי הגישה המאוזנת בין שני קצוות אלה היא הגישה הראויה, כפי שאפרט להלן.

הגישה המאוזנת לטיפול במגפה

על מנת לנסות ולשרטט גישה מאוזנת לטיפול במגפת הקורונה יש לדון בנזקי הווירוס מחולל המגפה מול הנזקים הנגרמים מן המלחמה בווירוס.  נזקי הווירוס ידועים וניתנים לכימות:  מספר הנדבקים עם סימפטומים קלים, בינוניים וקשים ומספר הנזקקים לאשפוז ואף להנשמה או לטיפול במכשיר ECMO (דמוי מכונת לב-ריאה) ידוע ומדיד. בנוסף, אנו רואים מקרים רבים של עייפות קיצונית וירידה בכושר הריכוז, כמו גם פגיעות בלב ובריאות זמן רב לאחר חלוף המחלה, ואף נפתחו מרפאות מעקב ייעודיות לכך. נזקי המלחמה בווירוס, אשר יבואו לידי ביטוי בעיקר בעליה בתחלואה כתוצאה מהימנעות מטיפול רפואי בעת המגפה (מחשש שמרפאות קופות החולים ובתי החולים עמוסים בחולי קורונה המציבים סכנת הדבקה), עדיין אינם ידועים כיום. הספרות הרפואית מתארת עליה צפויה בשכיחות מחלות לב וכלי דם במוח (שבץ), שלא טופלו במועד בעת המגפה ויתבטאו בסיבוכים רבים בחלוף המגפה, וכן עליה בשכיחות סוכרת, יתר לחץ דם ואף מחלות ממאירות שלא אובחנו בזמן או לא טופלו במידה מספקת בעת המגפה. לגבי נזקי המלחמה בווירוס, ניתן לומר שבעיצומה של המגפה אנו עדיין לא יודעים את היקפם הצפוי של המחלות והסיבוכים שיהיו תוצאת ההימנעות מטיפול בעת המגפה, וכן איננו יודעים מה יהיה שיעור העלייה בתחלואה הנפשית כתוצאה מן הסגרים הממושכים, מן הבדידות של האוכלוסייה הקשישה שמיעטה לצאת מן הבית ומן ההרס הכלכלי שנגרם למשק ולרבים מבעלי העסקים ומן השכירים.  הספרות הרפואית מתחילה לתאר את ניצני העלייה בשיעור מקרי הדיכאון, החרדה והתאבדות שייגרמו כתוצאה מצעדים אלה. נמצא שהבידוד החברתי מזרז תמותה בקרב הסובלים ממחלות כמו אלצהיימר ותשישות (FRAILTY).

לפיכך, אין בידינו עדיין את התשובה על שאלת היקף הנזקים הנגרם על ידי הווירוס עצמו לעומת המלחמה בווירוס כמו סגר ממושך, בידוד וריחוק חברתי. בעוד אמצעים אלה מקובלים בעולם כולו, עלינו לדעת שהם אינם נעדרי סיכון.

לפיכך, עלינו למצוא את דרך הביניים המאוזנת בין המזלזלים בכל אמצעי (מכחישי הקורונה) לבין אלה החושבים שהסגרים והריחוק החברתי צריכים להיות ממושכים וקפדניים אף יותר ממה שמקובל לנקוט כיום. עלינו למצוא את הדרך לחיות לצד הקורונה, בשגרת קורונה, ולנהל חיים פוריים תוך שמירת רווחה גופנית, נפשית וחברתית, וזאת באמצעות ניסיון לנקוט אמצעים מידתיים במלחמה בנגיף:  סגרים רק כמוצא אחרון ולא ממושכים מדי, פתיחה הדרגתית של מערכות החינוך והמשק תוך שמירה על כללי הריחוק החברתי והמסכה ככול האפשר תוך מדידה מתמדת של נתוני התחלואה ונקיטת שינויים בהתאם ותוך הימנעות מוחלטת מפעילות עתירת סיכון שהמרכזית בה היא התקהלויות ועידוד פעילויות נמוכות סיכון, בעיקר פעילות באוויר הפתוח. 

החיסונים, שקיבלו אישור הרשויות הרגולטוריות לרישוי תרופות וחיסונים בארצות שונות, פותחו במהירות שיא חסרת תקדים לגבי פיתוח חיסון – פחות משנה לעומת חמש עד עשר שנים אשר היו פרק הזמן שחלף עד פיתוח חיסון במגפות קודמות.  האצה זו של פיתוח החיסון מעוררת חשש בלב רבים בדבר בטיחותו.  יש לזכור שהחיסונים החדשים עברו את שלבי הניסוי המקובלים בפיתוח תרופה או חיסון חדשים, שלב חיות המעבדה ושלושת השלבים המקובלים בניסויים בבני אדם שהאחרון שבהם הוא מתן החיסון לעשרות אלפי משתתפים בניסוי והשוואת יעילותו וסיבוכיו לקבוצה דומה שקבלה חיסון דמה.  ניסויים אלה הסתיימו בהצלחה והצלחה זו, בצירוף הסקירה היסודית של מסד הנתונים שהיווה בסיס לניסוי ע"י רשויות הרישוי בארצות השונות, מן הראוי שישרו בנו ביטחון לגבי יעילות ובטיחות החיסון החדש. חיסון המוני הוא הדרך היחידה להביא לחיסול מגפת ה-COVID 19  במהרה.

במקביל להתקרב סיום המגפה בעזרת החיסון, עלינו להתחיל בתהליך הפקת לקחים ממה שעבר על העולם בשנת 2020.  ואכן, גופים שונים בארץ ובעולם מתחילים לסכם את הלקחים מתפקוד רפואת הקהילה, בתי החולים ורשויות השלטון השונות (משרד הבריאות קשריו ותפקודו מול כל הגורמים האחרים המשחקים תפקיד בניהול מגפה מסוג זה – הממשלה, הכנסת, משרדי החינוך והאוצר, הרשויות המקומיות, מערכת הביטחון ועוד).  חשוב מאוד להפיק לקחים מן הפערים שנצפו בין הרצוי למצוי בתחומי התשתיות, משאבי האנוש, הרכש, המעבדה וניהול הטיפול הרפואי.  חשוב במיוחד לחקור את נושא השגת אמון הציבור ותיווך המידע לציבור (התקשורת, דוברים ופרשנים שונים), באשר  אמון הציבור הוא נדבך מרכזי במלחמה בווירוס – אמון רב מביא להיענות להנחיות וחוסר אמון פוגע קשות בהיענות להנחיות להתנהגות נאותה בזמן המגפה. 

על פי כול המומחים ועל פי סקירת המגפות הוויראליות שפקדו אותנו בשני העשורים האחרונים, אין ספק שבמוקדם או במאוחר תפרוץ מגפה נוספת שתקיף את העולם כולו וניתוח מעמיק של מה שלמדנו ממגפת הקורונה בשנת 2020 עשוי לסייע רבות להתגברות מהירה ויעילה יותר על המגפה הבאה.

 

* פרופ' יונתן הלוי* - נשיא המרכז הרפואי שערי צדק.