עלון מס' 22, מרץ 2021
דילמת היחיד מול החברה בשאלת החיסונים

דילמת היחיד מול החברה בשאלת החיסונים – האם לא כדאי להיפטר מהדיכוטומיה?/ ד"ר חגי בועז* ופרופ' נדב דוידוביץ**

 

הדילמה בין הערכים של הגנה על זכויות הפרט ואוטונומיה של המטופלים בפרוצדורות רפואיות לבין שמירה על בריאות האוכלוסייה היא אחת השאלות המרכזיות במדיניות חיסונים. מצד אחד, לכל אחד ואחת יש זכות להחליט על אופן ניהול בריאות הגוף, בוודאי כאשר הוא בריא ומדובר על הכנסת חומר זר לגופו עם אפשרות של תופעות לוואי. נדמה כי הזכות על גופנו הינה זכות יסוד בלתי מעורערת. מצד שני, בריאות הציבור היא תנאי מקדים לבריאות הפרט ושמירה עליו מחייבת התחסנות בשיעורים גבוהים, בכדי להגיע למה שמכונה "חסינות עדר" – מצב בו יש מספיק חסינות ברמת הקהילה כך שההתפרצות של תחלואה זיהומית לא יכולה להמשיך להתפשט. הזכות לאוטונומיה בניהול בריאות הגוף מעוגנת בעקרון ההסכמה מדעת ובחוק זכויות החולה, והזכות לבריאות הציבור מעוגנת בתפיסה של הזכות לבריאות של הקהילה, בפקודת בריאות העם ובשיח האתי של בריאות הציבור (public health ethics).

מדיניות החיסונים נשענת בדרך כלל על פתרון המתח הזה באמצעות תועלות הדדיות. ההתחסנות האישית מגנה על הגוף ובמצרף מתחסנים גבוה מספיק, האוכלוסייה מוגנת. כך האינטרס האישי אמור להשתלב באינטרס הציבורי. בשיעור מתחסנים גבוה מספיק, ניתן אף "לסבול" מקרים של התנגדות לחיסון. אך מה קורה כאשר ההתנגדות לחיסונים עזה? או כאשר התועלת לפרט לא מאוד גבוהה כי הוא לא באוכלוסיית סיכון אך התועלת לקהילה גדולה? אזי הדילמה בין זכויות היחיד והגנה על הציבור נגלית בחריפותה. הזכות להגנה מפני כוחה הכופה של החברה (המדינה), בנוסף הזכות לחירות אישית ולאוטונומיה נמצאת בסיכון כאשר היא עומדת אל מול האינטרס הכללי של הגנה על אוכלוסיות בסיכון ועל הציבור בכלל. בדרך כלל המענה לחשש מהתחסנות הינו הגברת האמון בבטיחות החיסון ובבסיס המדעי והבריאותי בחלוקתו. כך גם מתקיים בימים אלו קמפיין נרחב על ידי משרד הבריאות, איגודים מקצועיים וארגוני חברה אזרחית כמו ארגון "מדעת", אשר מפריכים פייק ניוז אודות חיסונים ומנגישים מידע מדעי חשוב.

אנחנו חושבים שהגברת האמון היא צעד חשוב ומרכזי בהפגת חששות מהתחסנות, אבל מבקשים להציע נתיב נוסף. הדילמה הזו – של יחיד מול חברה – ניתנת, כך אנו טוענים כאן, למיתון וגישור באמצעות המעבר למושגים המפשרים בין שני הקטבים. אנחנו מציעים שימוש במושגי הקהילה והמשפחה כמבני אמצע סוציולוגיים, ובסולידריות חברתית כמושג אתי באופן המאפשר מוצא מהניגוד החריף מדי בין יחיד וחברה.

מבצע חיסוני הקורונה, הנמצא בעיצומו, אמור להחזיר את כלל הציבור, למעשה את העולם, לשגרה. חשוב לציין כי חיסוני הקורונה – כמו למעשה כל חיסון אחר – הם רק חלק מפתרון. מיגור מגפות או לפחות הקטנת שיעורן תלוי במכלול רחב יותר של גורמים, שעיקרם הוא חיזוק התשתית של מערכות בריאות הציבור והרפואה הציבורית, כמו גם משתנים סביבתיים וחברתיים המשפיעים על הבריאות שאין כאן המקום לפרטם. לגבי חיסוני הקורונה עצמם, כפתרון של מניעת המחלה ואפשרות של חזרה לשגרה לאחר הגעה לשעורי התחסנות גבוהים מספיק, הם מעלים חשש בקרב רבים בשל חדשנותם, בשל השיטה המבוססת mRNA של חיסוני פייזר ומודרנה. חיסונים אלה אושרו על ידי ה – FDA ומדינת ישראל באישור חירום, הם נבדקו באופן קפדני בכל הנוגע לבטיחותם ויעילות השימוש בהם. החשש מועצם נוכח היעדר ממצאים ארוכי טווח להשפעות החיסון, כמו גם שאלות העולות לגבי השפעתו על מניעת תחלואה בזנים אשר עברו מוטציה והחלו להתפשט במדינות שונות, כולל אנגליה ודרום אפריקה. למרות הספציפיות של חששות אלה, אשר קבלו מענה מהקהילייה המדעית, נתייחס להססנות ביחס לקבלת חיסוני קורונה כחלק מתופעה רחבה יותר של הססנות חיסונים.

הססנות חיסונים

הססנות חיסונים היא תופעה ידועה ומוכרת. הססנות חיסונים היא קטגוריית אמצע בין אלה המוכנים לקבל חיסונים ובין סרבני חיסונים מוחלטים.[1] קטגוריית אמצע זו היא בעלת חשיבות מכרעת בכל מערכה לחיסון, וודאי כאשר מדובר בחיסון חדש. פנייה לקבוצה זו, על פי צוות עבודה שאורגן על ידי ארגון הבריאות העולמי מ-2014, צריכה להתבצע בשלוש רמות כלליות: הקשרי, אישי וקבוצתי (Contextual, Individual and Group) וברמה ספציפית לסוג החיסון (vaccination specific-influences).[2]  מחקרים אחרים מציעים כי הגורמים להססנות חיסונים קשים לקטלוג כיוון שהם משתנים ביחס לסוג החיסון, מקום, אוכלוסייה וזמן.[3]

הגברת אמון בבטיחות חיסונים הוא צעד חשוב בהתמודדות עם הססנות חיסונים. האמון נוגע בעיקר בשקיפות התהליך, בכנות מטרות החיסון, בהנגשת המידע באופן מותאם לאוכלוסיות שונות ובידע מקיף ביחס לתופעות הלוואי. [4] בחיסוני הקורונה, למשל, אמון אמור להתמודד עם חששות מחיסון חדש שתוצאותיו ארוכות הטווח אינן ידועות עדיין. חששות מחיסונים מגובות לא פעם גם בהפצה של תיאוריות קשר, אם כי אלו קשורות באופן מובהק יותר למתנגדים אידיאולוגיים לחיסונים מאשר למהססי חיסונים.[5] מחקר מקדים שנעשה בישראל, עוד טרם פרסמו חברות התרופות את ממצאיהן ביחס לחיסוני הקורונה, הראה ששאלת הסיכון שבחיסון הוא גורם משפיע גם על ההחלטה להתחסן בקרב צוותים רפואיים.[6] כחלק מהמאמץ להגביר את האמון והשקיפות בבטיחות חיסוני הקורונה החלו בדצמבר 2020 דמויות מובילות בציבוריות הישראלית להתחסן.

אמון מהווה תנאי בסיסי להיענות הציבור להחלטות קובעי המדיניות, בתחום בריאות הציבור ככלל ובתחום החיסונים בפרט.[7] הסברה מקדמת אמון מצריכה התייחסות לסוגיות המטרידות את הציבור ולאו דווקא לסוגיות מדעיות, אשר לדעתם של המומחים ראוי לפרט עליהן ולהסביר אותן. הציבור אינו מהסס להתחסן דווקא בשל חוסר ידע, אלא לא פעם בשל מידע רחב, ממקורות שונים אשר לעיתים יכולים להיות גם סותרים ומתוך ניסיון להתמודד עם קונפליקטים המשתנים מחיסון אחד לאחר, כגון יעילות ובטיחות החיסון מול סיכוני המחלה, האינטרס האישי מול התרומה הקהילתית הכרוכה בחיסון ובמקרה הקורונה – התרומה הגלובלית לסיום המגיפה.[8] החשש מפני חיסון חדש צריך להיענות בקמפיין הסברתי שאינו מתעלם מהחששות. נדרשת גם התייחסות לשאלות שאין להן מענה עדיין – בחיסוני הקורונה, למשל, השאלה האם החיסונים, בנוסף לכך שהם יעילים בהפחתת תחלואה ומוות, מונעים גם הדבקה; מהו משך החסינות ובאיזו מידה ומהירות הנגיף עובר מוטציות.

אך מעבר לשאלת האמון, אנחנו רוצים להתייחס להיבט הסוציולוגי של הססנות חיסונים ולהציע כיוון לפתרון. לכיסוי חיסוני בישראל, כמו בכל מדינה, יש מאפיינים סוציולוגיים. כך למשל, אוכלוסייה חרדית נמצאה כהססנית ביחס לחיסוני ילדות כמו גם לחיסונים תקופתיים[9], אוכלוסייה ערבית נמצאה כבעלת כיסוי חיסוני גבוה יחסית בחיסוני ילדות וכיסוי חיסוני נמוך יותר בחיסונים תקופתיים, לא פעם דווקא בשל בעיות בהנגשה בשל פערים בזמינות שירותים.[10] הססנות חיסונים נמצאה בשיעור גבוה יותר בקרב האוכלוסייה היהודית מאשר הערבית. בנוסף, מתנגדי חיסונים מגיעים לא פעם משכבות מבוססות, משכילות, בעלות חשד מבני כלפי הרפואה הקונבנציונלית. מעבר לכך, המבנה המיוחד של קופות החולים בארץ, פריסתן ותפקידן המרכזי ברפואה ראשונית מגביר את הנגישות לחיסונים.[11]

שני נתקים: להתנתק ממושגי היחיד והחברה

מהמחקרים שצוטטו לעיל, ניתן לקבוע כי הססנות חיסונים היא פעולה חברתית לא פחות מאשר פעולה אישית, קרי היא באה לידי ביטוי ואפילו מתגברת בהקשר חברתי כולל יותר של קהילה. מכאן אנחנו מבקשים ליצור נתק ראשון מהדיכוטומיה יחיד-חברה ולטעון כי הססנות חיסון של פרט כזה או אחר היא גם תוצאה של מיקום חברתי ושייכות לקהילה. נובע מכך, שעקרון האוטונומיה אינו עומד לבד – כמחשבה עצמאית של היחיד – אלא נובע מנורמות קיימות בקהילה מסוימת בנוגע לחיסון.

אם אחד המקורות להססנות חיסונים היא הקהילה, אנחנו מציעים אותה גם כפתרון.  זהו הנתק השני שאנחנו מציעים. החברה היא מושג מופשט, רחב ומנותק מהוויה החברתית האישית. לעומת זאת, קהילה היא מושג מיידי יותר, בעל גבולות ברורים ומוחשיות, שחסרה במונח של חברה. מחשבה קהילתית היא מחשבה על קבלה ונתינה בעלי אופי אינטימי יותר, שבה הפרט נותן בדרך כלל לחברים אליהם הוא חש זהות ושייכות ומקבל מהם.

שינוי הפרדיגמה מהדילמה של יחיד-חברה להבנה של מדיניות חיסונים במונחי קהילה מפגיש את שני הקצוות. הססנות חיסונים איננה עוד עניין של פרט מבודד מצד אחד או עניין של אוכלוסייה רחבה מצד שני.

לקראת "חסינות קהילתית" – סולידריות חברתית

 קהילה היא מושג בעל משמעויות שונות. "קהילתנות" היא מסורת מחשבה במדעי המדינה שמקדמת תפיסה של קהילה כאוסף של יחידים בעלי זכויות המתאגדים סביב זהות, עניין או מטרה משותפת. תפיסה אחרת של קהילה באה ממסורת רפובליקנית יותר, שרואה קהילה כתנאי בסיסי לחיים חברתיים ופוליטיים, כאלה שקודמים להתאגדות סביב עניין מסוים. במובן הזה, קהילה דומה יותר למשפחה והיחסים בין חברי הקהילה מבוססים על שותפות גורל וערבות הדדית.

אנחנו מבקשים לטעון לטובת המובן השני של קהילה במדיניות חיסונים. המסגרת הנורמטיבית להפגת חששות חיסונים היא של סולידריות חברתית. איננו מבטלים את החששות או את הפחדים מפני חיסונים, או את התפקיד החשוב של אמון בהפגתם. אנחנו סבורים שסולידריות חברתית, שעיקרה לקיחת סיכון לטובת הכלל, יעילה יותר כאשר אותו קולקטיב הוא קהילה אינטימית שהפרט מרגיש אליה הזדהות ברמה עמוקה.

בחברה הישראלית, תפיסת המשפחה דומיננטית, עד כי סוציולוגים רואים בחברה הישראלית כחברה משפחתית.[12] בחברה מפולגת על פי דת, מוצא אתני ושייכות לאומית, נמצא כי מושג המשפחה כערך מרכזי משותף לרוב הישראלים. במחקר שערכנו על מערך ההסברה לחיסון הפוליו (OPV) שנעשה ב-2013, מצאנו כי משרד הבריאות ביקש לעודד התחסנות על ידי פניה לערך המשפחה ("טיפה אחת והמשפחה מוגנת").[13] בצורה זו, ביקשו במשרד הבריאות להתגבר על העובדה כי המתחסנים עצמם אינם זקוקים למעשה לחיסון ממש, וההגנה הנוספת מיועדת לשמור על אוכלוסיות בסיכון. מחקר נוסף מצא כי במסגרת הקמפיין ב-2013, מניעים פרו-חברתיים שיחקו תפקיד מרכזי בעידוד התחסנות. [14]  

בהתאם לכך, עדיף למשל לאמץ את המינוח של "חסינות קהילתית" במקום "חסינות עדר". המונח חסינות עדר מקורו מהעולם הווטרינרי של ראשית המאה ה – 20, משם נדד לשימוש בהקשר של בני אדם, וכיום יש קולות להחליף מונח זה למונח השם דגש על הקהילה ועל האוכלוסייה. בניגוד למושג של עדר, שמעלה הקשרים של אובדן זהות ותועלתנות, אשר אף יכול למחוק את הפרט, למקום הפרט בקהילה יש הקשר אחר. ניתן אם כך לתכנן אסטרטגיית הסברת לחיסונים שהיא מותאמת קהילה (שפה, מנהיגים קהילתיים, ובעיקר ההגנה על השכנים, המשפחה). במסגרת ההבנה כי החיסון הוא הרחבת ההגנה האישית להגנה רחבה יותר על הקרובים לך, ממד המחויבות ההדדית שקיים במשפחה ובקהילה מתגבר. ההתחסנות עצמה צריכה להיות מוצגת כאקט קהילתי ומפגן של סולידריות. אנחנו סבורים כי באמצעות מסגור ההתחסנות כאקט שבו מודגשת הערבות ההדדית, שותפות הגורל שלנו כבני אדם פגיעים למחלות, מצד אחד, אך מעגלים אינטימיים יותר של קרבה כמו שכנים, משפחה, רחוב, בית כנסת וכו... מצד שני, מאפשרים חלון הזדמנויות לסולידריות חיסונים. בתקווה שההתחסנות תובן כאקט קהילתי, נקווה שגם תיווצר נורמה חברתית של התחסנות גם כצעד נכון בריאותי ברמת הפרט וגם ברמת הכלל.

החלטות מדיניות בריאות בהן תיעדוף אוכלוסיות שונות במתן חיסונים – החלטות שעלולות להיתפס בחשדנות – יכולות לקבל משמעות של סולידריות חברתית כאשר הן מובנות במסגרת הקהילה, המשפחה או השכונה. במובן זה, כל מתחסן מכיר את האדם או האישה שנמצאים באוכלוסיות סיכון, התחסנות היא אקט הזדהות עם אותן אוכלוסיות ולמענן. בדומה לשינוי המונח "ריחוק חברתי" ל"ריחוק פיזי", שכן איננו מעוניינים בשעת משבר בריחוק חברתי, יהיה זה הולם לאמץ את המונח "חסינות קהילתית" על פני המונח הישן "חסינות עדר".

 

 

 

·       ד"ר חגי בועז עומד בראש אשכול הפעילות "מדע, טכנולוגיה וציביליזציה" במכון ון ליר בירושלים, הוא מרצה בכיר נלווה במחלקה לפוליטיקה וממשל באוניברסיטת בן גוריון בנגב ועמית במרכז להומניזם, בריאות וחברה של אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

·       פרופ' נדב דוידוביץ' הוא ראש בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון בנגב ועמית מחקר בכיר במרכז להומניזם בריאות וחברה באוניברסיטת בן גוריון בנגב.



[1]  MacDonald, N. E. (2015). Vaccine hesitancy: Definition, scope and determinants. Vaccine, 33(34), 4161-4164.

[2]  Ibid.

[3] H.J. Larson, C. Jarrett, E. Eckersberger, D.M. Smith, P. Paterson. (2014) "Understanding vaccine hesitancy around vaccines and vaccination from a global perspective: a systematic review of published literature, 2007–2012" Vaccine, 32, pp. 2150-2159.; E. Dube, D. Gagnon, E. Nickels, S. Jeram, M. Schuster. (2014). "Mapping vaccine hesitancy-country-specific characteristics of a global phenomenon" Vaccine, 32, pp. 6649-6654.

[4] Omer, SB, Amin, AB, Limaye, R (2017) "Communicating about vaccines in a fact-resistant world". JAMA Pediatrics 171(10): 929–930

[5]  Jolley, D., & Douglas, K. M. (2014). "The effects of anti-vaccine conspiracy theories on vaccination intentions". PloS one, 9(2), e89177.

[6]  Dror, A. A., Eisenbach, N., Taiber, S., Morozov, N. et al. (2020). Vaccine hesitancy: the next .challenge in the fight against COVID-19. European journal of epidemiology, 35(8), 775-779

[7] Gilles I, Bangerter A, Clémence A, Green EG, Krings F, Staerklé C, et al. Trust in medical organizations predicts pandemic (H1N1) 2009 vaccination behavior and perceived efficacy of protection measures in the Swiss public. European Journal of Epidemiology. 2011;26(3):203–210.

[8] Velan B. Vaccine hesitancy as self-determination: an Israeli perspective. Israel Journal of Health Policy Research. 2016;5(1):13.

[9] Muhsen, K., El-Hai, R. A., Amit-Aharon, A., Nehama, et al. (2012). "Risk factors of underutilization of childhood immunizations in ultraorthodox Jewish communities in Israel despite high access to health care services". Vaccine, 30(12), 2109-2115.

[10]Abed Elhadi Shahbari, N., Gesser-Edelsburg, A., Mesch, G.S. (2020). " Perceived trust in the health system among mothers and nurses and its relationship to the issue of vaccinations among the Arab population of Israel: A qualitative research study". Vaccine, 38(1), 29-38

[11]  Gesser-Edelsburg, A., Walter, N., Shir-Raz, Y., Bar-Lev, O. S., & Rosenblat, S. (2017). The behind-the-scenes activity of parental decision-making discourse regarding childhood vaccination. American Journal of Infection Control, 45(3), 267-271.

[12] Fogiel‐Bijaoui, Sylvie. 1999. “Families in Israel: Between Familialism and Post Modernity,” in Dafna Izraeli et al. (eds.), Gender, Sex, Politics: pp. 107–166. Tel Aviv: Am Oved

[13] Boas, H., Rosenthal, A., & Davidovitch, N. (2016). "Between individualism and social solidarity in vaccination policy: the case of the 2013 OPV campaign in Israel". Israel journal of health policy research, 5(1), 64.

[14]  Wells, C. R., Huppert, A., Fitzpatrick, M. C., Pandey, A., Velan, B., Singer, B. H., ... & Galvani, A. P. (2020). Prosocial polio vaccination in Israel. Proceedings of the National Academy of Sciences, 117(23), 13138-13144.

 

·      * ד"ר חגי בועז עומד בראש אשכול הפעילות "מדע, טכנולוגיה וציביליזציה" במכון ון ליר בירושלים, הוא מרצה בכיר נלווה במחלקה לפוליטיקה וממשל באוניברסיטת בן גוריון בנגב ועמית במרכז להומניזם, בריאות וחברה של אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

·     **  פרופ' נדב דוידוביץ' הוא ראש בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון בנגב ועמית מחקר בכיר במרכז להומניזם בריאות וחברה באוניברסיטת בן גוריון בנגב.