עלון מס' 21, אוגוסט 2020
הפגיעה באוטונומיה ושיקולי נזק תועלת בקבלת החלטות בתקופת התפשטות נגיף הקורונה החדש
מתח גבוה - ביו-אתיקה בעידן הקורונה/ פרופ' דניאלה קידר* 

התפרצות מחלת נגיף הקורונה החדש (Covid-19) כופה עלינו התמודדות עם דילמות אתיות וביו-אתיות ביחסי הגומלין בין הפרט לחברה ובין אדם לחברו בכל תחומי החיים: חינוך, רפואה, משפט, כלכלה, ספורט, תרבות, הורות, משפחה, חברה ועוד. הדילמות נוגעות בסוגיות מאתגרות וקריטיות, המשפיעות על עיצוב פני החברה והפרט: טובת/רצון היחיד מול טובת/רצון החברה, רלטיביזם וסובייקטיביזם מול סדר חברתי ואחידות, אוטונומיה מול שיקולי תועלת ונזק, חופש הבריאות מול משטור הבריאות והיריעה עוד רחבה מאד. ככל שנוקף הזמן בריחופו של הנגיף מעל מארג חיינו מתווספות עוד ועוד דילמות אתיות, שחלקן קיימות כמעט משחר האנושות אך מקבלות נופך ועומק אחרים וחלקן חדשות או חדשות לכאורה.

במאמר זה, בחרתי להתמקד בשני עקרונות אתיים מרכזיים הבאים לידי ביטוי כמעט בכל רגע בחיינו האישיים והמקצועיים:

1.     אוטונומיה ואחריות אישית

2.     שיקולי תועלת ונזק.  

בהצהרה האוניברסאלית על ביו-אתיקה וזכויות אדם קובע אונסקו כי האוטונומיה של הפרט לקבל החלטות תכובד כל עוד הפרט מקבל על עצמו את האחריות להחלטותיו ומכבד החלטות של אחרים. זאת ועוד, יופעלו אמצעים מיוחדים כדי לשמור ולהגן על האוטונומיה והאינטרסים של אלה שאינם מסוגלים לממש את האוטונומיה שלהם. להיות אדם בעל אוטונומיה היא היכולת לפעול באופן חופשי ועצמאי, מתוך מניעים, סיבות וערכים הנובעים מן האדם עצמו. האדם האוטונומי שולט  במחשבותיו, אינו מונע בידי סמכות חיצונית לו, והוא בעל יכולת לחשיבה עצמאית וביקורתית. עמנואל קאנט טען כי אוטונומית הפרט מושגת באמצעות תבונתו ובחירה עצמית של חוקי המוסר ולא באמצעות היענות ללא שיקול דעת לתכתיבים חיצוניים. חירות האדם מתקיימת, אפוא, רק כאשר הוא המקור להחלטותיו. אם "נמתח" רעיון זה,  ככל שיותר אנשים יהיו תבוניים החברה תהיה חופשית יותר וייטב לבני האדם. לגבי שיקולי תועלת ונזק קובעת הצהרת אונסקו לעיל, כי בהפעלה ויישום של ידע מדעי, טיפול רפואי וטכנולוגיות קשורות, יש למקסם את התועלות של המטופלים והסביבה, ישירות ועקיפות כאחד, ולמזער ככל הניתן את הנזק שייגרם להם. אף ש"קל" להסכים להגדרות אלה, מילוין בתוכן הוא היוצר דילמות ואתגרים.

נראה, כי בקיומו המעיק של נגיף הקורונה החדש נגזלת מהפרט יותר ויותר האוטונומיה. שיקול הדעת האישי כבול לכללים ותכתיבים המושתים בהחלטות ממשלה, משרד הבריאות, המל"ל ועוד כהנה גופים ומוסדות. לא מכבר הורם באופן הדרגתי סגר מתמשך על האוכלוסייה והנה ממש מעבר ל"פינה" הולכות וצצות חדשות לבקרים הגבלות נוספות על זכות הפרט לשהות במקומות לפי בחירתו ולהתפרנס כרצונו מעמלו. מעבר לשיעור העצום של הנזקים הכלכליים, הישירים והעקיפים, שנגרמו לפרט (ולמדינה) כתוצאה מעצירת גלגלי המשק - ובל נטעה ולו לרגע, פגיעה כלכלית זו היא כשלעצמה פגיעה נחרצת באוטונומיה של הפרט – נפגע באופן אנוש חופש הבחירה של הפרט, אחד מסממניה המובהקים של האוטונומיה. הנעילה המתמשכת על תושבי הדיור המוגן, למשל, שללה מאזרחינו הוותיקים, באופן חד צדדי, כל אוטונומיה וכפתה עליהם (כמו על משפחותיהם), כמובן מתוך כוונה להגן על בריאותם הפיזית, בדידות אישית, משפחתית וחברתית קשה מנשוא שללא ספק פגעה באופן מהותי – והיקף הפגיעה הוא רק בראשיתו ויתברר ביתר שאת בחלוף הזמן – בבריאותם הנפשית וסביר מאד גם בבריאותם הפיזית. לאיש מאותם אזרחים (ובני משפחותיהם) לא הייתה כל אוטונומיה להחליט אחרת. נמנע מהם, בין השאר, לפגוש בני משפחה, לקבל במקרים רבים טיפולים רפואיים שוטפים, לטפח את הגוף והנפש בחוגים ובמפגשים חברתיים ואומנותיים ועוד. בשם "הבריאות" ניטלה מאתנו כבאבחת סכין היכולת לבחור באמצעות התבונה והשיקול העצמי את דרכנו. זו נקבעה על-ידי גורמים חיצוניים. האיסורים וההגבלות שהוטלו, ועדיין מוטלים, חדשות לבקרים על יכולתו של הפרט לצאת לעמלו כראות עיניו ולהניב פרנסה לבני משפחתו ולו, לא רק הרי גורל מבחינה כלכלית וחברתית, אלא יש בהם כדי לפגוע אנושות, גם אם באו מ"כוונה טובה", בביטחונו העצמי של הפרט, בחופש הפעולה שלו ובאמונתו ביכולתו לבחור את דרכו לחיות ולהתפרנס. יש לכך השלכות דרמטיות על תפיסות חיים וסדרי עולם אליהם הורגלנו. השלכות אלה מחייבות התייחסות שונה והסתכלות מחודשות על מושג האוטונומיה וכן על העיקרון של שיקולי נזק ותועלת המציבים, כפועל יוצא וישיר, אתגרים לא פשוטים בדמותן של דילמות אתיות וביו-אתיות האופפות את חיינו האישיים והמקצועיים כאחד.

האיסורים וההגבלות המוטלים על הציבור מקשים על הנגישות לשירותים רבים ויש בהם כדי לאיים על מנגנון השוק החופשי של היצע וביקוש, על בחירה חופשית ועל שיקולי תועלת ונזק. איך ינהג או אמור לנהוג, למשל, מטפל המוגבל, מכוח האיסורים, בשעות ומקום הטיפול כשהביקוש לשירותיו עולה דרמטית על יכולתו לספקם או במקרה הפוך בו הוא מתקשה למצוא מטופלים ו/או האם ראוי שיגדיר מטפל את השירות שהוא נותן באופן "רחב" יותר אם חלים איסורים על הפעלת שירותים מסוימים שהוא מספק? האם יגברו שיקולים כלכליים על פני שיקולים טיפוליים מקצועיים? האם יכולת שיקול הדעת להבחין בין טובת המטפל לטובת המטופל מתקיימת ואם כן, מה משמעותה, "איפה" נפגשים דחיפות צורך הטיפול והיקף הטיפול של המטופל וצרכי הפרנסה של המטפל ועוד היבטים נוספים רבים היוצרים דילמות אתיות והתייחסות אמביוולנטיות לא ברורות ושאינן חד משמעיות. נדמה כי יחסי התלות והגומלין בין נותן השירות ומקבלו השתנו במחי יד ויוצרים "כללי משחק" אחרים בתחום האוטונומיה ובשיקולי תועלת ונזק.

במצבי דחק ולחץ בהם נמצאים מטפלים ומטופלים רבים בימים אלה, עלולים שיקולים מקצועיים טהורים להשתבש. עד כמה מסוגל מטפל לקבל החלטה "תבונית" ו"אובייקטיבית" של מספר הטיפולים להם זקוק המטופל, דחיפותם, היקפם והרכבם ועד כמה מסוגל ופנוי המטפל רגשית כדי להיות שם עבור המטופל שעה שבראש מעייניו הישרדותו הכלכלית והמקצועית? האם המטופל מסוגל להגיע לחשיבה אוטונומית ותבונית על הצורך האמתי שלו בטיפול, היקפו והרכבו שעה שאינו יודע מתי תמנע ממנו האפשרות לטיפולים ושעה שלא בהכרח זורם אליו מידע רפואי "נקי"? האם המציאות הכלכלית הדוחקת אינה משבשת ומטה אפילו באופן בלתי מודע את התהליך הטיפולי? אין ספק, כי מבחינת המטפל והמטופל הוודאות, השגרה והביטחון נפגעו וכפועל יוצא יחסי המטפל והמטופל השתנו. יש ויכולת ההכלה של מטפלים רבים שאינם פנויים רגשית, קוגניטיבית והתנהגותית נפגעה. יתכן וצרכיו של המטופל יהפכו לשוליים לעומת צרכיו של המטפל ושיקולי תועלת ונזק לא יישארו כפי שהיו ערב הופעת הקורונה.

גם הקרבה הפיזית והרגשית בין מטפל ומטופל נפגעה. ההמלצה הברורה של משרד הבריאות להימנע מלחיצת ידיים ו/או תקיעת כף שהינה מחווה מקובלת בין מטפל ומטופל, החשש מקרבה וכניסה למרחב האישי מתוך רצון להישמר ככל האפשר מהידבקות וההימנעות מטפיחה על הכתף ו/או חיבוק שיש בהם כדי להעביר מסר מרגיע הנחוץ כל כך, גזלו אף הם את האוטונומיה שבמערכת הקשרים ההדדית בין מטפל ומטופל. התקשורת הבלתי מילולית, מרכיב עיקרי ומרכזי, הפכה מוגבלת. התנועות והמחוות הפיזיות, המשמשות דרך קבע נדבך מרכזי, חשוב וחיוני בתקשורת הבינאישית הצטמצמו באופן ניכר. המסכה שאנו עוטים בימים אלה יוצרת אף היא חיץ בין מטפל ומטופל. כל צד מתקשה מאד בזיהוי תגובתו ומצבו של האחר, שכן החלק התחתון של הפנים מכוסה ולצדדים לא נותר אלא לנחש את תגובותיו של האחר. אף ששמירת מרחק ועטיית מסכה מגנים (הגם שהיקף ההגנה לא מוחלט) מפני הידבקות, יש בהם ליצור נזק מבחינת מערכות יחסים שלמות יותר בין מטפל למטופל. ההקשבה הטיפולית נפגעת.

מכורח המציאות, טיפולים מסוימים נעשים באמצעות מערכות תקשורת אלקטרוניות, כגון "זום" או "וויבר". אף שקשר טיפולי כזה מעניק במקרים מסוימים פתרון יעיל ומענה מהיר, הוא לוקה בחסר בהיבט של הקשר הבלתי אמצעי בין מטפל ומטופל. המרחק הפיזי והרגשי מעכבים את תהליכי ההחלמה. כמו-כן, השימוש במערכות טיפוליות באמצעים אלקטרוניים וויזואליים עלול להגביר הן אצל המטפל והן אצל המטופל את מרכיב הלחץ וכתוצאה מכך את פעילות החלק במוח, בעיקר האמיגדלה, האחראי על הישרדות, וכך ליצור הפרשות יתר של קורטיזול או "הורמון הדחק" ושל אינסולין ואדרנלין, העלולים להביא את מערכות הגוף לתגובת "אזעקה", התמודדות ובסופה תשישות. היבטים אלה משנים את מושג האוטונומיה וצובעים את היבטי העלות תועלת בצבעים אחרים.

הטיפול בילדים בעידן הקורונה משתנה אף הוא קונספטואלית, רגשית, קוגניטיבית והלכה למעשה. הורי ילדים רבים הנמצאים בלחץ קיומי אף הם, חשדנים יותר ומפתחים, מטעמים שונים ומורכבים, רגישות יתר כלפי המטפלים. שינוי ו/או ביטול, למשל, במועד מפגש מצד מטפל יכול לעורר סימני שאלה מצד ההורים: האם באמת סיבת הדחייה/ביטול היא "נקייה" או מעורבים בה שיקולים "זרים". אטמוספרה זו שונה ממה שהיה ערב הופעת הנגיף ומשליכה באופן מובהק על התחושה של פגיעה באוטונומיה ובמקרים מסוימים אף בתחושה של נזק גדול מתועלת.

היריעה עוד רחבה וקרוב לוודאי שתתרחב. המציאות המשתנה במידה רבה ותדיר "גזלה" את האוטונומיה של כולנו. גם שיקולי התועלת והנזק "שבירים". היבטים לא מעטים המתרחשים עתה טרם עוכלו במלואם. הזמן יחשוף ויעלה רבדים ודילמות נוספים שיכבידו, כך נראה, אף יותר.

רובנו רוצים לחיות בהרמוניה עם עצמנו ועם אחרים. דילמות אתיות יוצרות לעיתים דיסהרמוניה קוגניטיבית, רגשית והתנהגותית תוך אישית ובינאישית. יחד עם זאת, דווקא קיומן של דילמות, כולל דילמות ביו-אתיות, הן חלק בלתי נפרד ולעתים אף רצוי מדינמיקת החיים. פתרונות אידיאליים חד ערכיים לדילמות אתיות הם נדירים וכנראה כמעט ולא קיימים. יחד עם זאת, ההתעלמות ו/ואו אי-התמודדות עם הדילמות עלולות להביא לנזקים מצטברים ולהעצימן אף יותר. אחד מהאמצעים הבדוקים להתמודדות עם דילמות אתיות היא המודעות לקיומן, אי-התעלמות מהן וניתוחן בצורה יעילה, אפקטיבית ומעשית. מיומנויות באינטליגנציה רגשית (EI- Emotional Intelligence) עשויות לסייע באופן מהותי בהתמודדות מול דילמות ביו-אתיות. אינטליגנציה רגשית, שהינה ברת למידה, היא היכולת להשתמש בקוגניציה על מנת לטפל, לייצר, לנתב ולייעל את העולם הרגשי וכך להגיע למיטביות אישית, בינאישית וחברתית. בדילמות אתיות הרגש מהווה "משקל" דומיננטי וקטליזטור להחלטה ולעשייה ולכן בהתמודדות מול דילמה אתית, כמו גם בתהליכי קבלת החלטות, בחירת דרכי התמודדות ועוד, כדאי לשאול עצמנו לא רק מה אנחנו חושבים, אלא גם מה אנחנו מרגישים כלפי נושא ההחלטה. האינטליגנציה הרגשית היא כלי יעיל מאד, אפקטיבי ומעשי בהתמודדות מול דילמות אתיות היות ולאלה המיומנים והשולטים בה היא מעניקה יכולת גמישות מחשבתית והתנהגותית, יצירתיות גבוהה, אמפתיה, חמלה והקשבה פעילה - מיומנויות ואמצעים המהווים כלים מעשיים ויעילים מאד בהתמודדות עם דילמות אתיות, מצבי דחק ואי-וודאות מולם אנו מתמודדים בעידן הקורונה שככל הנראה רק ילכו ויעצימו.

·       פרופ' דניאלה קידר היא ראש המחלקה לתקשורת אנושית, בריאות ואתיקה במרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה. פרופ' קידר מומחית באינטליגנציה רגשית – מוח, רגש והתנהגות, מרצה ומנחה במכללות ואוניברסיטאות בארץ ובחו"ל.

·        

·       Prof. Daniella Keidar is the Head of the Department for Human Communication, Health and Ethics at the International Center for Health, Law and Ethics, the University of Haifa. She is an expert in Emotional Intelligence (EI) - Brain, Emotions and Behavior and lectures and trains at various universities and colleges in Israel and worldwide.

Tel. + 972  523354321, Fax.: + 972  4  8714492, E-mails: keidarda@netvision.net.il                                                                                                                keidrda@netvision.net.il