עלון מס' 21, אוגוסט 2020
במרחב הגלובאלי - הקצאת משאבים ואוכלוסיית הגיל השלישי

ביו-אתיקה בטיפול בקשישים חיוביים ל- CoVid-19 – הנשמות וחיסונים – הנשמות וחיסונים/ ד"ר ברברה בילואר

 

חלק 1: הקדמה: ביו-אתיקה בהקצאת משאבים בטיפול  בקשישים

רשתות התקשורת מדווחות על פגיעות ותמותה גבוהות יותר מ- Covid19 בקרב הגיל השלישי, [1] למרות שקיימים דיווחים עדכניים החולקים על טענה זו.[2] קביעת החומרה של המחלה וסבירות התמותה ממנה, בקרב חולים בני הגיל השלישי, הינו הכרחי לפני שמחליטים על חלוקת המשאבים בצורה הוגנת ולפני שמוציאים לפועל מדיניות של בריאות הציבור. לדוגמא, מדיניות שמונעת מהקשישים משאבי בריאות, כמו מכונת הנשמה (מכיוון שמאמינים שהם ימותו בין כה וכה), מנציחה את עצם ההנחה שעליה המדיניות התבססה מלכתחילה: אותם בני הגיל השלישי יהיו בסבירות גבוהה יותר למות בשל גילם. השאלה הופכת להיות: מוות - ממה? מהמדיניות (למשל, בשל הסירוב להקצות את מכונת ההנשמה) או מהמחלה או ממדיניות המושתתת על הסגרים, [3] שבאופן לא מידתי מכוונת כלפי בני הגיל השלישי וגורמת לליקויים גם בבריאות המנטלית. [4]

לטענתי, מדיניות הבריאות העכשווית, שבמרכזה קריטריון הגיל, אינה משקללת את מכלול הנתונים כראוי ומובילה בהכרח לפגיעה לא מידתית באוכלוסיית בני ה-65 ומעלה. בנוסף, נדרש לטעמי שינוי במתכונת קבלת ההחלטות בעניין זה ובקריטריונים שנקבעו לצורך כך. [5] ההחלטות חייבות להתבסס על מידע מדויק וניתוח ראוי, דבר שלא נעשה עד עתה[6]מעניין לציין, כי אפילו אלה המעדיפים את הצעירים בכל הנוגע להקצאת משאבי בריאות, חושבים כי קיים צורך במידע מדויק לפני קבלת החלטות הנוגעות להקצאת משאבים.

בכל מקרה, לבתי חולים יש פרוטוקולים למיון ראשוני שמבוססים על גיל באשר להקצאות מכונות הנשמה,[7] אף על פי שממשלת ארצות-הברית סברה שנהלים אלה מפלים.[8] הוצעו מבחר הגבלות בהקצבות מכונות הנשמה על פי גיל, חלק מהם יידונו בהמשך. שיקולים אחרים כוללים את המצב הקוגניטיבי של המטופל, כמו פיגור או דמנציה בקצה האחד של הספקטרום או חומרת המחלה, בקצה השני. [9]

הקצאת מכונות ההנשמה מונעת מגורמים המשפיעים על קשישים ונכים כאחד. יש הטוענים, על בסיס עקרונות ההגינות, [10]  שכל עוד מדובר בנכים, זו הפליה, אך הדבר יכול להיות מקובל כשמדובר בקשישים. [11] התייחסות שרירותית זו לנושא הגיל עלתה בצורות שונות, [12] כגון השתתפות בניסויים רפואיים מסוכנים או אפילו בהמתת חסד, הנהוגה כביכול בבתי אבות בשבדיה. [13] פרקטיקות לא אתיות אלה מדגישה את חשיבות ההגנה על הזקנים כקבוצה פגיעה, [14] לאו דווקא מבחינת הסיכונים הבריאותיים, אך בהחלט מבחינת מדיניות הבריאות.

בכל משבר בו עשויה להידרש הקצאה של משאבים יש צורך בקריטריונים חד-משמעיים, כדי להימנע משעירים לעזאזל או מסטריאוטיפים המפרים את תפיסות ההוגנות וסטנדרטים משפטיים נורמטיביים. לגבי CoVid19, לא נמצאו קריטריונים עקביים להקצאה כזו. יתרה מזאת, סטנדרטים שמפלים את הקשישים מזרזים פטירה מוקדמת. הדבר מנציח את הסטריאוטיפ לפיו בני הגיל השלישי מועדים לתוחלת חיים נמוכה יותר, ומזין את הנחת היסוד הראשונית שקשישים נוטים יותר למות.

מאמר עדכני ומקיף (אם כי לא שלם) מפרט ארבעה קריטריונים עליהם התבססה הקצאת מכונות ההנשמה, ומעריך את תקפותם ביחס ליישומים בחולים נכים. הנחת היסוד של מאמר זה היא שיש צורך לבצע הערכה מחודשת של פרמטרים אלה גם על קשישים. הערכה מחודשת זו ממחישה את הפגמים בקריטריונים ששימשו עד כה עבור הקצאת המכונות לקשישים. כפי שיוצג, הקצאת משאבים על בסיס הקריטריונים המשמשים כיום מובילה לתוצאות סותרות בהתאם למשאבים הקיימים ולמידת הדיוק של הנתונים שעל בסיסם נקבעים המדיניות.

במאמרם, "Rationing and Disability in a State of Crisis" (קיצוב ומוגבלות במצב של משבר, [15] הדן בפרוטוקול הקיצוב של מכונות הנשמה, בוחנים פרופ' דבורה הלמן וקייט ניקולסון ארבעה קריטריונים הכלולות בתהליך קבלת החלטות:

  1. 1. יעילות
  2. 2.סיכויי הצלחה
  3. 3. תוחלת חיים
  4. 4. איכות חיים לאחר טיפול

הערכה של ההיגיון, התוקף והתועלת של כל אחד מהקריטריונים – כאשר ההחלטה מיושמת על קשישים, צריכה להיעשות בטרם בוחנים את חוסר התאמתם של קריטריונים אלה לנושא הקצאת המשאבים בקרב אוכלוסיה זו.

  1. יעילות

היעילות מבוססת על העיקרון התועלתי של בנתהאם ומיל (Bentham and Mill’s): אם אנו יכולים להציל חיים של ארבעה אנשים עם משאב זמין, אנו לא צריכים לבזבז את המשאב הזה על הצלת חיים של אדם אחד. לפיכך, אם מכונת הנשמה אחת יעילה למשך שבוע בחולה A ואז ניתן יהיה להשתמש בה עבור אחר, שיפיק ממנה תועלת אף הוא למשך שבוע, המכונה תציל חיים רבים יותר, מאשר אם נעשה שימוש בחולה B, הדורש את המכונה למשך ארבעה שבועות.  

אני טוענת, כי באופן מעשי אפשר להתבסס על קריטריוני ה"יעילות" (הסתברות להצלחה ותוחלת חיים). אם מכונת ההנשמה אינה יעילה (ככל הנראה בגלל מצבו הבריאותי הכללי של המטופל, כפי שנקבע בשלב שני), ניתן להסירה ולהקצותה למישהו אחר. אם ההנשמה יעילה, אז ההסתברות להצלחה גבוהה יותר, והמטופל היה בעל תוחלת חיים ארוכה יותר (מוערך תחת כותרת 3).

  1. סיכויי הצלחה

כפי שנוסחו על ידי הלמן וניקולסון (Hellman and Nicholson), מטרת ההנחיות של מדינת ניו יורק, למשל, היא להציל את כמה שיותר חיים על ידי עדיפות לאנשים שיכולים להפיק את המרב ממכונת ההנשמה. עקרון זה נובע, אף הוא, מתפיסה תועלתנית (מונעת אוכלוסין). אולם מבחינה מעשית, הוא  דורש הערכה אינדיבידואלית התאם לעקרון ההוגנות. לפיכך, בהשוואה ל"יעילות", שבה קביעת ההקצאה נגזרת בדרך כלל מסטטיסטיקה מבוססת אוכלוסייה, ההסתברות להצלחה נגזרת של מידת הבריאות הייחודי של המטופל האינדיבידואלי.

 באופן מעשי, לפי הלמן וניקולסון, אנשים שיוכלו לשרוד ללא מכונת הנשמה או שלא יוכלו לשרוד גם עם מכונת הנשמה – לא יזכו, לפי קריטריון זה, להקצאת מכונת הנשמה. הקביעה (שללא ספק גם תשפיע על היעילות) מפעילה את מה שמכונה ציון SOFA (הערכת רצף כישלונות איברים). ציון זה מודד את התפקוד הקליני של הריאות, הכבד, המוח, הכליות, קרישת הדם ולחץ הדם, כאשר המספרים הנמוכים יותר מסמנים רמת תפקוד ובריאות טובים יותר. יש להניח, שככל שתפקודם הקליני של ששת האיברים הללו יהיה טוב יותר, כך גדל הסיכוי שהחולה ייגמל מהנשמה מוקדם יותר ותוחלת חייו תעלה (ראו תרשים מס' 3). מכאן סטנדרט זה מכליל את הקריטריון הקודם או יכול להיות מוכלל על ידו (יעילות) ועל ידי הקריטריון הבא (תוחלת חיים).

  1. תוחלת חיים

לדברי הלמן וניקולסון, מדינות אמריקאיות נבדלות זו מזו ביחס ליישום מדד תוחלת החיים. (בארצות הברית כל מדינה קובעת מדיניות משלה לבריאות הציבור). חלק מהמדינות בוחנות את תוחלת החיים על פי גיל, וחלקן בודקות את תוחלת החיים כשלעצמה, כמו חולה סרטן עם פרוגנוזה של חצי שנה או שנה. הקריטריונים יכולים להיות נגזרים מאוכלוסייה או מבוססים באופן אינדיבידואלי. אזורים אחרים מסתכלים על זה במונחים של שנים שאבדו.[16] הבעיה עם הכותרת הזו היא שתוחלת החיים היא גם מונוליטית. לא רק שתוחלת החיים משתנה בהתאם לבריאות הפרט, אלא שהיא משתנה לפי מדינה או יישוב. בחלק ממדינות דרום אפריקה, למשל, תוחלת החיים היא פחות מ 40 שנה. תוחלת החיים הממוצעת במדינות עשירות ומפותחות נושקת לגיל 80. אך גם בעולם המפותח תוחלת החיים יכולה להיות שונה כמעט בעשור. ביפן ובהונג קונג תוחלת החיים של אישה היא 88; בארצות הברית היא 81. האם להעריך אישה יפנית שחלתה באמריקה על פי תוחלת חייה במדינתה - או במדינה המפקחת על ההנשמה? יתרה מזאת, גזע, מין, הכנסה ואפילו השכלה משפיעים על תוחלת החיים, אם כי קריאה של ארבעת המשתנים האחרונים כמדד לבריאות הציבור ייחשב בבירור לאפליה.

כחול- גיל 70. כתום- גיל 75. אפור- גיל 80

Figure 1. Comparison of potential years of life lost (PYLL) due to COVID-19 in the study populations. [17]

קבוצות של נכים מתנגדות לערך תוחלת החיים, שכן הנכים משיגים לעיתים קרובות ציוני תוחלת חיים נמוכים יותר מאשר אנשים שאינם נכים. [18]חשוב מכך, מודלים סטטיסטיים של תוחלת חיים מורכבים בהרבה מהשוואה פשוטה בין הגיל לתוחלת החיים באוכלוסייה, [19]נראה כי השיטה במדיניות השילוש המסורתית התקבלה.

יתר על כן, מחקרים עדכניים מצביעים על כך שבניגוד להנחה שאותם זקנים שנכנעו היו גוססים, אינו נכון. בקבוצת הגיל 50-60 20% היו אנשים בריאים שאחרת היו חיים 25 שנים נוספות.[20] באנשים מעל גיל 80 ללא מחלות רקע, הנתונים מראים שהם היו חיים עוד 11 שנים![21] אפילו אלה עם תחלואה נילוות, בקבוצה זו, היו חיים שנתיים נוספות.

גרף זה משקף חזותית כי הגיל עשוי לחבור למשתנה אחר, אולי גזעי או חברתי-כלכלי. על בסיס ממוצע, ברחבי המדינה, אנו לא רואים הבדל ממשי בין שכיחות מקרי המוות לגיל. החלוקה ליישובים גיאוגרפיים עם תוצאות שנעות לכיוונים מנוגדים היא ההוכחה הראייתית הקלאסית באפידמיולוגיה של נוכחות של משתנה מבלבל.

  1. איכות חיים

"איכות חיים" היא קריטריון שמקורו בדיווח סובייקטיבי ומבוסס לעתים קרובות על סטריאוטיפים. קריטריון זה יוצר חשש בקרב קהילת הנכים, מכיוון שלרוב מיוחסת להם איכות חיים ירודה יותר מאשר לאנשים בריאים. מדיניות מסוימת, כמו הסגרים, פוגעת עוד יותר באיכות החיים בקרב אלו שכבר הושפעו לרעה, מכוח בריאותם הלקויה או מצבם החברתי-כלכלי.

בכל הקשור להקצאת מכונות ההנשמה, פרופ' הלמן וגב' ניקולסון טוענים, כי כל הקטגוריות מפלות באופן לא פרופורציונאלי את הנכים שיש להם בדרך כלל תוחלת חיים נמוכה יותר ואולי אינם עמידים לשינויים כמו הלא נכים. עם זאת, נראה שהם מצביעים על כך שהם יכולים להתמודד את תקן היעילות, מכיוון שהוא אינו מפלה כשלעצמו. [23]

ההשפעה על הקשישים

מבחינת האוכלוסייה המבוגרת, הערכה אינדיבידואלית היא ההוגנת ביותר, כיוון שבריאותו של הפרט אינה בהכרח תלויה בגיל. המדיניות של מדינת ניו יורק תואמת להערכה זו ומעריכה חולים על סיכוי ההישרדות שלהם. לעומת זאת, קולומביה הטילה הסגרים על אנשים מעל גיל 70 ואיטליה שללה הקצאת מכונות הנשמה לאנשים מעל גיל 60. ישראל הטילה הסגר מחמיר יותר על הקשישים בתחילת המגיפה, כמו גם קולומביה. מקרים אלה מצביעים על כך שבכל הנוגע למצב חירום, הגישה ההוגנת ביותר – שמעדיפה הערכות אינדיבידואליות עשויה שלא להיות מעשית, אלא אם כן נקבעה מראש. בכל מקרה, עובדה היא שמכונות הנשמה נמנעו מזקנים, שאף היו נתונים להסגר ולהסדרים מפלים במאמץ העולמי לניהול נגיף הקורונה. מדיניות זו ממשיכה להתקיים על אף הכרזות ממשלתיות בארצות הברית, המצהירות על גילנות ואפליה במסגרת הקצאת משאבים כלא חוקיות.

יתר על כן, ההשפעה הבלתי פרופורציונאלית של המדיניות הקיימת, שממצמצת את איכות חיי הקשישים משפיעה לרעה על רעיון ההוגנות שלנו. אלמנה או אלמן המתגוררים לבד - עלולים לסבול הרבה יותר מזוג הורים המתגוררים יחד עם ילדיהם בבית גדול. אפשר לשמוע את רחשי ליבו של קשיש: "ראשית, אתה סוגר אותי, מה שמשפיע לרעה על בריאותי הנפשית, שמשפיעה בתורה על בריאותי הגופנית. בכך מורידים את ההסתברות להצלחה בהנשמה, ואז אתה מעריך את סיכויי ההישרדות שלי על בסיס איכות חיים מופשטת שרקמת לי (עוד הסגרים) שאני יכול לצפות להם".

במילים אחרות, נוצר מצב שבו המדיניות, כשלעצמה, קובעת את יכולת ההישרדות - שמשמשת כמדד להקצאת משאבים, שמשפיעה בתורה על ההישרדות.

חיסונים

הפניית הזרקורים על הקצאת החיסונים - או אמצעי מניעה - מביאה לתוצאה שונה, גם כאשר משתמשים באותם קריטריונים. עד כה, קבלת החלטות בנוגע להקצאת מכונות ההנשמה נובעת מהערכה כי כל הזקנים רגישים יותר. עם זאת, באופן אינדיבידואלי, תוצאה אחרת עשויה להיות אפשרית. יחד עם זאת, הניתוח מסתבך כאשר המשאבים שיש להקצות אינם מיועדים לטיפול (למשל מכונות הנשמה) - אלא למניעה (למשל חיסונים). כפי שנראה, הערכה להקצאת חיסונים הופכת את הניתוח הקודם על פיו.

כפי שציין ביולוג אחד, יש הבדל רעיוני בין הערכת התקצוב (שיחול על מכונות הנשמה) לבין סדרי עדיפויות (שיחולו על חיסונים).[24] הראשון הוא מונחה טיפול, ואילו השני מונחה מניעה. הסגרים, לעומת זאת, הן בקטגוריה היברידית – הם מונעים ואינם כרוכים בתקצוב או בתעדוף, אך משפיעים על חירויות הפרט.

לעתים קרובות מתעלמים מהבדלים אלו.[25] במאמר מטעה ומטריד שכותרתו Cherishing the Elderly and CoVid Rationing (הוקרת קשישים ותקצוב CoVid), ד"ר אן מונגובן מאתגרת את אמנת ארצות הברית לזכויות האזרח (OCR), המוציאה את הגיל כגורם הקובע להקצאת משאבים. אמנה זו, המגנה על זכויות הקשישים, ממליצה ​​כי "כשאין מספיק משאבים להצלת חיים כפי שנדרש, המטרה האתית צריכה להיות הצלת כמה שיותר שנות חיים". אם יש ספק בדעותיו של ד"ר מונגרובן, הפסקה האחרונה מבהירה אותם למדי: "בתנאים קיצוניים של מחסור, חוסר ההעדפה הקשישים בקביעת סדרי עדיפויות הנוגעות להתערבויות אינטנסיביות ב COVID-19 ניתנות להגנה מבחינה אתית". ד"ר מונגובן אינה עושה הבחנות הקשורות לבריאות. יש עדיפות לאישה בת ארבעים (שיכולה להיות מכורה לסמים ופדופילית) על פני גבר בן 86 (שיכול להיות פרופסור באוניברסיטה או שופט בית המשפט העליון), לטענתה עלינו לעשות כל שביכולתנו כדי להציל את הצעירה - אפילו על חשבון המבוגר. העובדה שיתכן שהאישה סובלת ממחלות רקע והגבר עשוי להיות בריא אינה נכנסת לחישוב שלה. זו הערכה תועלתנית קפדנית[26]  למרות שהיא מסרבת לקרוא לזה כך; כל מה שניתן לעשות בכדי להציל את הצעירים ("צאצאינו", כמו שהיא מכנה אותם), יש להניח שזו הגישה "האתית".

ד"ר מונגבן אינה מתייחסת לחיסון, אלא רק למכונות הנשמה. כאשר הנושא הוא עדיפות – אמצעי מניעה, התוצאה צריכה להיות שונה. למרבה הצער, על פי גישתה - מדידת חיים פוטנציאליים שאבדו – תביא לאותה התוצאה של העדפת צעירים.

במילים אחרות, בהתאם לגישה התועלתנית: הגנה על המספר הגדול ביותר של אנשים, הקצאת החיסונים צריכה לתעדף את אלה שיש להם את הסיכון הגדול ביותר למות. לכן, תחת קריטריוני היעילות – יש לתת עדיפות לקשישים הסובלים ממחלות רקע. אם קמפיין חיסונים היה מכוון לקשישים – סביר להניח שנציל חיים רבים יותר אם נמדוד במספר החיים שהוצלו. מסיבה זו, ככל הנראה, ה- CDC ממליץ כי "חיסון נגד שפעת חשוב במיוחד עבור אנשים בני 65 ומעלה, מכיוון שהם נמצאים בסיכון גבוה להתפתחות סיבוכים חמורים ממנה".[27] לפי ה- CDC, מצב התחלואה, כולל סוכרת או מחלות לב של המטופל, רק הופך את זה החיסון לחיוני יותר, ואף אמצעי מציל חיים עבור הקשיש.

אם משתמשים בקריטריון תוחלת החיים, לעומת זאת, המתודולוגיה של הערכתה קובעת את התוצאה. מצד אחד, אם אנו משתמשים במספר שנות החיים שנחסכו כמדידת תוחלת החיים, היינו מתעדפים את החיסון של אנשים צעירים יותר. תוצאה זו רומסת את טענת ההסתברות להצלחה, שטוענת שאם האדם ככל הנראה היה מתאושש ללא הנשמה, אנו לא נציע לו. למעשה, איננו יכולים לדעת – באופן אינדיבידואלי – בכל מה שקשור לחיסון, איזה חיים יינצלו ואיזה לא. אנו נדרשים לחזור לסטטיסטיקה של האוכלוסייה. בהשוואה בין הקבוצה הצעירה לעומת המבוגרת, לצעירים יותר סיכויים לשרוד – כקבוצה, ולכן הם לא צריכים לקבל עדיפות להקצאת חיסונים. [28] מצד שני, אם היינו משתמשים בתוחלת החיים כתוצאה מהחיסון בלבד, קשישים יקבלו עדיפות. חיי קשישים רבים יינצלו יותר על ידי חיסון מאשר אנשים צעירים, אשר ככל הנראה לא ימותו כתוצאה מהמחלה.

עם זאת, ידוע שהזקנה פוגעת בתפקוד החיסוני. הדבר משפיע על יעילות החיסון. עובדה זו אינה מונעת מה- CDC להמליץ ​​לתעדף אנשים מבוגרים להקצאת חיסונים נגד שפעת. אולם עד כה לא חווינו מחסור אמיתי המחייב קיצוב חיסון נגד שפעת ולכן קשה להעריך מה תהיה המדיניות במצב זה..

התאוריה של ההיגיון ההוגן

האופן היחיד בו ניתן להבין באופן רציונלי את הדוגלים בשימוש בגיל כמכריע, הוא להבין שזה לא יותר מאשר טיעון ה"היגיון ההוגן" שנמצא תחת דאגה לקשישים. "טיעון ההצבעות ההוגנות", המוצג "לעתים קרובות כהצדקה לשלילת טיפול בחולים קשישים כאשר הם מתמודדים מול מטופלים צעירים יותר כשמשאבים אינם מספיקים"[29] טוען כי "יש להפנות את המשאבים הסופיים לצעירים שלא היו להם סיכוי לחיות את חייהם, עדיף על קשישים שכבר חיו חלק נכבד מחייהם".

"טענת ההיגיון ההוגן גורסת כי ישנו טווח של כמה שנים שאנו רואים חיים סבירים (שהיו לאדם), כהיגיון הוגן. בואו נגיד שחלק לא מבוטל מהחיים הוא שבעים שנה. כל מי שאינו מגיע לגיל -70 סובל, לפי השקפה זו, את חוסר הצדק של הניתוק בראש ובראשונה. הם החמיצו חלק נכבד מהחיים: הם קיבלו פחות מהראוי"[30]

מושג ההיגיון ההוגן אמור להיות גישה להוגנות. זה מניח סטנדרט שנוגע לכולם בשוויון החיים. במקום להתבסס על תועלתנות טהורה שמתורגמת להערכת הטוב ביותר עבור מספר האנשים הרב ביותר, היגיון הוגן שוקל את צרכי הנוער כעל עדיפות עליונה לגיל - בכל נקודה שרירותית שנבחרת. הגישה זכתה לביקורת כלא אתית, מכיוון שאיננו יכולים להכליל את כולם ב"איזה גיל איכות החיים נפגעת", זה גם מתעלם מהעובדה שאנשים חיים יותר ויש להם יותר זמן לתרום לחברה,[31] גורם שמוכר אפילו על ידי הסטטיסטיקאים המעריכים איבוד של שנים אפשריות. עם זאת, שיטה זו אכן מציגה מתכונת שלפחות תאפשר עקביות וודאות של התוצאה, כאשר היא מיושמת גם לתגובה מונעת וגם לתגובה טיפולית. אולי עצם התוצאה הזו בשתי סיטואציות שונות, אפילו אם אין בה הסכמה עם התועלתנות, מדגימה את שגיאתה ואת קלקול המידות המוסרי שלה.

מסקנות

בעוד שממשלת ארצות הברית פרסמה כללים האוסרים על אפליה בהקצאת משאבים על בסיס גיל, ובמיוחד דוחה את הערכת היכולת האינטלקטואלית כגורם מכריע (כולל פיגור ודמנציה), כמה אתיקנים יצאו בעד קריטריונים מבוססי גיל. יש התומכים בטיעונם על גישת ההיגיון ההוגן; אחרים משתמשים בתועלתנות קפדנית. איש עד כה לא התייחס לנושאים אלה בהקשר של אמצעי מניעה כמו חיסונים, שבניגוד להסגר מונעים מהצעירים את המשאבים. והשאלות הללו נותרות ללא מענה. נראה כי הסטנדרטים הייחודיים שנידנו בהלמן וניקולסון לצורך הקצאת משאבים נראים כלא מועילים כאשר הם מיושמים לתעדוף אמצעי מניעה או אפילו לקביעת גורמים טיפוליים לתקצוב.

לסיכום, השגיאות המשמעותיות ביותר בהקצאת משאבים המבוססת על גיל נוגעים לכך שהקריטריונים נובעים ממסקנה שגויה ש"זקנים הם חסרי סיכוי" בכל מקרה. שנית, תחת טיעון ההיגיון ההוגן, אפילו אמצעי מניעה כמו עדיפות לחיסון, לא יקבלו מענה אתי עם הקריטריונים השימושיים של מדדי יעילות ואריכות חיים, הזקנים חסרי מזל

בסופו של יום, קביעת ערך הזקנים לחברה עומדת בבסיס החלטות הנוגעות להקצאת הקצבות לטיפול וכן לתעדוף של אמצעי מניעה. הגיע הזמן להכיר את ההטיה הברורה הזו ולהתמודד עמה, לפני שייגרם נזק חברתי ממשי.



[1] Max Roser  et al., Mortality Risk of COVID-19Statistics and Research, Our World in Data https://ourworldindata.org/mortality-risk-covid#case-fatality-rate-of-covid-19-by-age . noting that “The elderly are at the greatest risk of dying, if infected with this virus.”

[2] Barbara Pfeffer Billauer, Ageism and Corona, First they lock us up, then they refuse ventilators. What’s next? Times of Israel, July 7, 2020 (hereinafter Ageism); see also Barbara Pfeffer Billauer, Politics, Pandemics and Pariahs: Age Discrimination and CoVid Exit Strategies, Elder Law Prof Blog of the Law Professors Blog Network, SSRN.com 607889, May, 26, 2020.

[3] A new study suggests that covid-19 robs people of years of life, The Economist, May 2, 2020, at 73.

[4] See Billauer, Ageism, supra, note 2.

[5] Ageism,  is defined as “prejudice, stereotyping, or discrimination on the basis of age or perceived age.” See Boni-Saenz supra at 857. While theorists go to great length to distinguish age-based policies from ageism, in the context of pandemic resource allocation, it would seem this differentiation is mere sophistry.

[6] Arthur Caplan, Is it wrong to prioritise  [sic] younger patients with covid-19? BMJ 2020, noting that while “[b]lanket exclusion based simply on age of an entire group with no additional rationale or justification is wrong… To the extent to which data support the risk of failure or the odds of success, age can justifiably be used to ration care if maximisation [sic] of lives saved is the overarching goal.”

[7]Allan S. Brett, MD reviewing Matheny Antommaria AH et al. , Rationing Ventilators During the COVID-19 Epidemic, Ann Intern Med 2020

[8] See also Alexander A. Boni-Saenz AGE, TIME, AND DISCRIMINATION, 53 Georgia Law Review at 848. According to the federal health department’s civil rights office, “[o]ur civil rights laws protect the equal dignity of every human life from ruthless utilitarianism.… Persons with disabilities, with limited English skills and older persons should not be put at the end of the line for health care during emergencies. See OCR Issues Bulletin on Civil Rights Laws and HIPAA Flexibilities That Apply During the COVID-19 Emergency, hss.gov, March 28,2020.

[9] Brett supra note 7.

[10] David Gauthier, Morals by Agreement at 14-15.

[11] Deborah Hellman and Kate Nicholson, Rationing and disability in a State of Crisis, April 2020 at 5, noting on the basis of morality principles (as opposed to legal ones) that “[t]here may be good moral reasons generally to privilege the young over the elderly in the distribution of scarce resources, on the basis that older persons have enjoyed the good fortune to live a long time…. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3570088;

See also Lisa Rosenbaum, Facing Covid-19 in Italy — Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic’s Front Line, 382 N Engl J Med:1873-1875,March 18, 2020

[12] https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2376

[13] See Billauer, Ageism, supra.

[14]Barbara Pfeffer Billauer, There is Nothing to Fear -But the Fear of CoronaVirus, Itself, SSRN.com 3568977, April 5, 2020

[15] Deborah Hellman and Kate Nicholson, Rationing and Disability in a State of Crisis

https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3570088, April, 7, 2020.

 Barbara Pfeffer Billauer,Politics, Pandemics and Pariahs: Age Discrimination and CoVid19 Exit Strategies, SSRN.com, May 22, 2020

[16] Potential Years of Life Lost Due to COVID-19 in the United States, Italy, and Germany: An Old Formula with Newer Ideas Amal K. Mitra, et al., International Journal of Environmental Research

and Public Health  18 June 2020  COVID-19 – exploring the implications of long-term condition type and

extent of multimorbidity on years of life lost: a modelling study

Peter Hanlon et al., Welcomme Trust, July 2020.

[17] Mitra, et al.

[18] Hellman and Nicolson, supra.

[19] Amal K. Mitra, et al., International Journal of Environmental Research and Public Health Article Potential Years of Life Lost Due to COVID-19 in the United States, Italy, and Germany: An Old Formula with Newer Ideas “The common metrics used for quantifying the overall disease burden and prioritizing causes of deaths …[include] disability-adjusted life years (DALYs), potential years of life lost (PYLL), quality-adjusted life-year (QALY), and disability-adjusted life expectancy (DALE), ….

[20] Before their time, A new study suggest that covid-19 robs people of years of life. The Economist, May, 2020, at 73.

[21]Peter Hanlon et al.,  COVID-19 – exploring the implications of long-term condition type and extent of multimorbidity on years of life lost: a modelling studyWellcome Open Research, April 23, 2020, even after accounting for multimorbidity count, most individuals lost considerably more than the “1–2 years” … perhaps reflecting the high prevalence of multimorbidity in this population, especially in those over the age of 50 years. Finally, … the presence of multimorbidity did indeed influence the magnitude of the YLL.”

[22] Factors Associated with Nursing Home Infections and Fatalities in New York State During the COVID-19 Global Health Crisis SOURCE: MDS Q4 2019 - Analysis of age of the residents in the nursing homes at 24. Lower  New York (including NYC) nursing homes residents reported both higher percentages of Black patients. Hospitals in Queens reported lower care and lower levels of ventilator availability. https://health.ny.gov/press/releases/2020/docs/nh_factors_report.pdf?utm_source=Life+Science+Matters&utm_campaign=95e59713ce-Life+Science+Matters+Email&utm_medium=email&utm_term=0_62078e4923-95e59713ce-76521247

[23] Sherri Fink, U.S. Civil Rights Office Rejects Rationing Medical Care Based on Disability, Age,  Bioethics, University of Pittsburgh, March 28, 2020, bioethics.pitt.edu/, discussing the rejection of policies of Alabama and Washington States, and noting  that “the director of the federal health department’s civil rights office said on Saturday that his office was opening a series of civil rights investigations to ensure that states did not allow medical providers to discriminate on the basis of disabilities, race, age or certain other factors when deciding who would receive lifesaving medical care during the coronavirus emergency.”

[24] Anne Mongoven, Cherishing the Elderly and CoVid Rationing,  Bioethics. Net, May 8, 2020 

http://www.bioethics.net/2020/05/cherishing-our-elderly-and-covid-rationing/

[25] In the original formula of PYLL [12] in 1977, age 70 was considered the upper age limit, while the OECD and Canadian epidemiologists advocated using age 75, the expected life expectancy. See Mitra. Of course, the life expectancy in Israel and some other countries is just a stone’s throw from age 85, a statistic roundly ignored.

[26] U.S. Civil Rights Office Rejects Rationing Medical Care Based on Disability, Age Medical providers must not engage in “ruthless utilitarianism” in deciding who gets lifesaving treatment for the coronavirus, a federal civil rights officer warned.

[27] Adults Age 65 and Older | Vaccines - Vaccines.gov, www.vaccines.gov › who_and_when › adults › seniors.

[28] There are reports that Israel will be short-supplied of flu vaccine for the coming year. The issues raised here will be of double significance, as the elderly who become infected with flu, will be that much more vulnerable to CoVid 19. Will the Israeli government ration flu vaccine, come October and the beginning of the flu season?

[29] Why the fair innings argument is not persuasive Michael M Rivlin, BMC Medical Ethics 2000,

[30] Id.

[31] Mitra supra, in questioning the use of potential lives lost as an adequate measure of societal impact of the CoVid virus.