עלון מס' 21, אוגוסט 2020
מאמר דיעה - תיעדוף חולים קשים בתקופת התפשטות נגיף הקורונה החדש בישראל

 תיעדוף חולים במהלך מגפת הקורונה והאיסור במשפט הישראלי על ניתוק חולים ממכונת הנשמה/ ד"ר נילי קרקו אייל* וד"ר רועי גלבר*  

שיקול מרכזי בגיבוש מדיניות בריאות הציבור בתגובה למשבר הקורונה, הוא החשש מפני גידול מהיר במספר החולים הקשים, שתוצאתו האפשרית היא מחסור במשאבים רפואיים. בין השאר, עולה החשש מפני מחסור במכונות הנשמה, זאת נוכח מספרן המוגבל של מכונות אלה, וחסר בצוותים רפואיים היכולים לטפל בחולים המחוברים למכונות הנשמה. אם אכן יתממש חשש זה, יאלצו הצוותים הרפואיים לתעדף את החולים ולהחליט את מי מהם לחבר למכונת הנשמה.

בעיה זו של תיעדוף חולים בשימוש של משאבים רפואיים בכלל, ושל מכונות הנשמה בפרט, אינה ייחודית לישראל והיא מעסיקה קובעי מדיניות במדינות רבות.  בהמשך לכך, אומצו במדינות רבות,  ובכלל זה בישראל, הנחיות או המלצות לתיעדוף חולים הזקוקים למשאבים רפואיים מוגבלים.[1] עיון בהנחיות ובהמלצות שפורסמו מגלה, כי אלה מציבות במרכזן שני עקרונות אתיים עיקריים: הטבה וצדק מחלק. כלומר, הצלת מספר החיים הרב ביותר, תוך שמירה על עיקרון השוויון.

 

אלא שהחוק הישראלי מציב קושי נוסף בפני קובעי מדיניות. על פי חוק החולה הנוטה למות, תשס"ו-2005 יכול רופא להימנע מחיבור אדם למכונת הנשמה בהתקיים התנאים הקבועים בחוק.[2] לעומת זאת, ניתוק חולה ממכונת הנשמה אסור, גם אם ידוע שהחולה נוטה למות ונותרו לו ימים או שבועות ספורים לחיות.[3] איסור זה הוא איסור מוחלט והוא חל על חולים הנזקקים להנשמה בשל מחלת הקורונה או בשל מחלה חשוכת מרפא. בהתאמה, הוא חל גם אם החולה כשיר ורצונו המפורש הוא שחייו לא יוארכו, או אם החולה הותיר הנחיות מקדימות לפיהן הוא מבקש שבהתקיים תנאים מסוימים חייו לא יוארכו. על הצוות הרפואי חל איסור על ניתוק חולה ממכונת הנשמה גם אם הוא סבור שסיכוי החלמתו קלושים והמשך הנשמתו מהווה טיפול עקר, אפילו אם הנשמת החולה צפויה לגרום לו לסבל, וגם אם יש חסר במכונות הנשמה וחולה אחר שסיכוי החלמתו גבוהים זקוק למכונת הנשמה.
 
לכללים משפטיים אלה מתווספים ממצאיו של מחקר אמפירי אותו ערכו כותבי מאמר זה.[4] מממצאי המחקר עולה כי לא מעט חולים במחלה חשוכת מרפא חוברו למכונת הנשמה, גם כאשר ברור כי מדובר בהארכת חיים מלאכותית. כלומר, גם כשברור שמדובר בלא יותר ממתן טיפול רפואי עקר. מהמחקר עולה, כי לחץ של בני המשפחה, החשש מפני מעורבות בהליכים משפטיים והרצון שלא להיחשב כמי ש"הרגו" את החולה, הם הגורמים לכך שרופאים מחברים חולים סופניים למכונות הנשמה, גם במקרים שבהם התועלת הרפואית הצפויה מטיפול זה קלושה. כאמור, משחובר חולה למכונת הנשמה חל איסור מוחלט לנתקו, גם אם לא הייתה הצדקה רפואית לחיבורו מלכתחילה.

מנקודת מבט אתית מעורר המצב המשפטי המתואר מספר קשיים. ראשית, הוא אינו מאפשר את ניתוקו של חולה סופני ממכונת הנשמה, גם אם הדבר נדרש לשם טיפול בחולה קורונה שסיכוי החלמתו טובים. לפיכך, הוא אינו עולה בקנה אחד עם עיקרון ההטבה. שנית, הוא אינו מאפשר לחולה המודע למצב הדברים להינתק ממכונת ההנשמה, על מנת שאחר יוכל להינצל. לפיכך, הוא אינו עולה בקנה אחד עם עיקרון האוטונומיה. שלישית, הוא מתעלם מכך שהאיסור על ניתוק חולים ממכונות הנשמה, במהלך מגפה ועל אף החוסר במשאבים רפואיים, אינו צפוי להשפיע על כלל האוכלוסייה בצורה זהה. הוא צפוי להשפיע על אותם אנשים שבשל גילם או מצבם הרפואי נתונים בסיכון מוגבר לפתח מחלה קשה, ואשר סיכוייהם להיזקק למכונת הנשמה גבוהים.

 

עיון בנייר העמדה שפורסם על ידי המועצה הלאומית לביו-אתיקה מעלה, כי זו הייתה מודעת לקושי זה, אך בשל מורכבותו בחרה שלא להכריע בו והותירה אותו להכרעה עתידית כשהדבר יידרש. עם זאת, הועדה ציינה כי נראה שניתוק חולה ממכונת הנשמה אסור על פי החוק, גם במקרה של מחסור במכונות הנשמה. מדברים אלה עולה, שאף שנייר העמדה מציב עקרונות אתיים לתיעדוף במצב של מחסור במשאבים רפואיים, הוא אינו מספק פתרון פרקטי לקושי המשפטי המתואר.[5] עוד ניתן להניח, שהאיסור על ניתוק ממכונת הנשמה לא יבוטל באמצעות תיקון החוק. מכאן עולה הצורך למצוא פתרונות אחרים למצב הדברים שנוצר. 

בחלק האחרון של רשימה זו אנו מבקשים להציג את הפתרונות האפשריים:

ראשית, ראוי שידם של הרופאים לא תהיה "קלה על ההדק" בחיבור חולים למכונות הנשמה. בהתאמה, ככל שאין הצדקה רפואית לחיבור חולה למכונת הנשמה, עליהם להימנע מכך. את החיבור למכונות ההנשמה יש להגביל לחולים הזקוקים לכך והיכולים להפיק מכך תועלת רפואית (תהיה מחלתם אשר תהיה). התנהלות זו עולה בקנה אחד הן עם המחויבות האתית של הרופא כלפי החולה והן עם המחויבות הציבורית שלו בעת מגיפה.

שנית, בעוד שהחוק אוסר על ניתוק חולה ממכונת הנשמה, הוא מתיר את אי חידושו של טיפול רפואי שאינו רציף, אם נקבע באיזה מהדרכים שנקבעו בחוק כי זהו רצון החולה. מכאן עולים שני פתרונות אפשריים: א. חיבור מכונות הנשמה לטיימרים שיקצבו את זמן פעולתה וידרשו את הפעלתה המחודשת מדי זמן. אפשרות זו הועלתה בעבר כפתרון שיאפשר את הפסקת פעולתן של מכונות הנשמה, אך לא יושם. עתה ניתן ליישמו.  ב. הפסקת טיפולים רפואיים תומכים, הניתנים לחולה המונשם באופן מחזורי, שהנם הכרחיים להארכת חייו.[6]

אפשרות שלישית נטועה בפסיקה. עוד טרם משבר הקורונה, קבעה הפסיקה כי אם נמצא שרצונו של חולה כשיר הוא שחייו לא יוארכו, ניתן  להפחית את רמת החמצן הניתנת לו לרמת החמצן הרגילה שבאוויר, אף שהדבר יוביל למותו.[7]  אף שכלל זה נקבע בהקשר הכללי של חולים במחלה חשוכת מרפא, אין מניעה ליישמו גם בהקשר של מגפת הקורונה. 
 

על אף קיומם של פתרונות אלה, מספק המשבר הנוכחי דוגמא לקושי הטמון בהסדר שאומץ בחוק החולה הנוטה למות, ולפיו יש איסור מוחלט על ניתוק חולים ממכונות הנשמה.  

 

·       ד"ר נילי קרקו אייל, בית הספר למשפטים, מכללה למנהל.

·       ד"ר רועי גלבר, בית הספר למשפטים, מכללה אקדמית נתניה.



[1] New York State Task Force on Life and the Law, New York State Department of Health, Ventilator Allocation Guidelines, https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf (last accessed 10.5.2020); ועדה משותפת למועצה הלאומית לביואתיקה,  ללשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל ולמשרד הבריאות, נייר עמדה של הוועדה הציבורית לתיעדוף חולים קשים בתקופת מגפת הקורונה (מאי, 2020) https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Bioethics-covid19_2.pdf

[2] חוק החולה הנוטה למות, תשס"ו- 2005, סעיפים 15, 16.

[3] חוק החולה הנוטה למות, תשס"ו- 2005, סעיפים 19 ו- 21.

[4] נילי קרקו - אייל, רועי גילבר ומאיה פלד-רז - חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו- 2005 : החוק בראי הפרקטיקה הרפואית, עיוני משפט מא (2018)  185

[5] ועדה משותפת למועצה הלאומית לביואתיקה,  ללשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל ולמשרד הבריאות, נייר עמדה של הוועדה הציבורית לתיעדוף חולים קשים בתקופת מגפת הקורונה, סעיף 28 (מאי, 2020) https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Bioethics-covid19_2.pdf

 

[6] הועדה הכירה באפשרות זו מפורשות, ראו: ועדה משותפת למועצה הלאומית לביואתיקה,  ללשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל ולמשרד הבריאות, נייר עמדה של הוועדה הציבורית לתיעדוף חולים קשים בתקופת מגפת הקורונה, סעיף 27 (מאי, 2020) https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Bioethics-covid19_2.pdf

[7]  ה"פ (מחוזי ת"א) 16813-11-14 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה (פורסם בנבו, 23.11.2014 )