עלון מס' 21, אוגוסט 2020
בפרקטיקה הטיפולית - בדיקת חולים בבריאות הנפש בתקופת התפשטות נגיף הקורונה החדש

בדיקות חולים פסיכיאטריים בתקופת קורונה באמצעות מסך במסגרת דיונים בוועדות פסיכיאטריות לאשפוזים כפויים/ ד"ר שמואל וולפמן, עו"ד              *

אשפוזים כפויים של חולים במחלות נפש מוסדרים על ידי חוק טיפול בחולי נפש[1] (להלן "חוק הטיפול"). במסגרת חוק זה נקבעו סייגים וכללים שמטרתם להבטיח מחד שחולה נפש שבשל מחלתו מסכן את עצמו או את אחרים, אינו מכיר במחלתו ומסרב לטיפול, יקבל טיפול בכפייה במסגרת אשפוז כפוי במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים;[2] ומאידך לא יאושפז בכפיה ולא תישלל חירותו אלא בהתאם לכללים ותנאים שנקבעו בחוק. קיימות עילות נוספות מלבד מסוכנות המסמיכות את הפסיכיאטר המחוזי להוציא הוראות אשפוז כפוי לחולי נפש,[3] כמו גם חלופה נוספת של כפיית טיפול במסגרת טיפול מרפאתי כפוי בקהילה,[4] אולם נושאים אלו חורגים ממסגרת הדיון של מאמר זה.

על פי חוק הטיפול, חולה המאושפז בכפיה רשאי לערור על אשפוזו בפני וועדה פסיכיאטרית מחוזית, בה מכהן מוטב של שניים-שלושה פסיכיאטרים המתמנים על ידי שר הבריאות ומשפטן, הכשיר להתמנות שופט בית משפט שלום, המשמש כיו"ר הוועדה ומינויו נקבע על ידי שר המשפטים. תפקיד הוועדה הוא לבדוק את החולה ולקבוע האם התמלאו התנאים והעילות שבחוק, שרק בהתקיימם ניתן לאשפז את החולה בכפיה.[5]

כאשר מחלקה מבקשת להאריך אשפוז של חולה המאושפז בכפיה, או כאשר החולה עצמו מבקש לערור על הוראת האשפוז בכפיה שהוצאה לו, יש להביא את החולה לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית. מוצאת הוועדה שאכן התקיימו העילות והתנאים הקבועים בחוק לאשפוז כפוי, תדחה הוועדה את עררו של החולה ותאשר את המשך האשפוז הכפוי. אולם, אם הוועדה מוצאת שלא התקיימו העילות לאשפוז הכפוי, רשאית היא להורות על שחרורו של החולה מאשפוז.[6]

שאלה אתית ומשפטית שהתעוררה מאז פרצה לחיינו מגפת הקורונה, היא האם ניתן לבדוק את החולה הפסיכיאטרי בהיוועדות חזותית, היינו בדיקה באמצעות מסך וידאו, כאשר החולה נמצא במחלקה והוועדה יושבת בחדר הוועדה. יש לזכור כי הבדיקה הפסיכיאטרית אינה כוללת בדיקה פיסיקלית, כגון מישוש או האזנה באמצעות סטטוסקופ, שכן עיקרה של הבדיקה הפסיכיאטרית הוא באמצעות שיחה עם החולה.

הואיל והוראות משרד הבריאות מנחות על שמירת מרחק – בנוסף לעטית מסכה וכללי הגיינה – והואיל ולא כל חדרי הוועדה הפסיכיאטרית בכל בתי החולים מאפשרים שמירת מרחק מתאים בין חברי הוועדה לחולים המגיעים לוועדה, הרי שלכאורה יש ליישם חלופה לבדיקת החולים על ידי הוועדה, באופן שתמזער את החשיפה בין החולים לבין חברי הוועדות. 

בספרות הרפואית פורסמו בעבר מאמרים על היעילות של בדיקה וטיפול מרחוק באמצעות היוועדות חזותית,[7] כך שלכאורה לא צריכה להיות כל דילמה בבדיקת החולה על ידי הוועדה באמצעות וידאו.  משכך, הונחה הנחה עקרונית על ידי יושבי ראש וועדות פסיכיאטריות כי אכן בדיקה בווידאו היא הדרך הראויה בימי קורונה, במיוחד בגל השני כאשר מספרי ההדבקה הקהילתית מזנקים לממדים מבהילים. כאמור, יש בתי חולים בהם חדרי הדיונים אינם מרווחים מספיק על מנת להבטיח מרווח של לפחות שני מטרים בין כל הנוכחים, שמספרם עם החולה עשוי להגיע מספר של שמונה אנשים ואף יותר מכך, בחדר הוועדה. בדיונים רגילים נוכחים בחדר הוועדה שלושת חברי הוועדה: מזכירה וקלדן/קלדנית, עו"ד המייצג את החולה וכן החולה ומלווים מטעם המחלקה, אך לעתים נכנסים לחדר גם רופא ופסיכולוג מהמחלקה ולעתים גם בני משפחה, כך שמספר הנוכחים אינו מבוטל כלל ועיקר.

אלא שהסתבר כי לא כל הגופים המעורבים באשפוזים כפויים מסכימים עם הנחה זו. בהתאם לחוק הטיפול,[8] כל החולים המופיעים בפני הוועדה, מיוצגים על ידי הסיוע המשפטי או על ידי הסניגוריה הציבורית.  הסיוע המשפטי דורש שהחולה יגיע לחדר הוועדה, ייבדק בדיקה ישירה, בה הוא נוכח ומתנגד בכל תוקף לבדיקות באמצעות וידאו. לטעמו של הסיוע המשפטי, ההיוועדות החזותית פוגעת בזכות החולה  לבדיקה נאותה בפני הוועדה. טענת הסיוע המשפטי ממוקדת בערך החירות, שכן מדובר בחולים שחירותם נשללת בשל האשפוז בכפיה. משכך, לטענת הסיוע המשפטי, יש להימנע מבדיקה בווידאו ולבדוק את החולה כאשר הוא מצוי פיזית בפני הוועדה. ראוי לציין, כי גם פסיכיאטרים מעדיפים לבדוק את המטופל בדרך מקובלת בה הוא מצוי בפניהם, שכן בהערכת מצבו יש משקל לא רק לתשובות שעונה המטופל לשאלות הבודק, אלא גם להתנהגות הכוללת בעת הבדיקה ולשפת הגוף. אולם, רוב הפסיכיאטרים חברי הוועדות מסכימים כי ככל שמהבחינה הטכנית התמונה והקול בווידאו אינם מופרעים ופועלים כראוי, הרי שכמעט שאין כל פחת משמעותי בהערכה הפסיכיאטרית שהם יכולים לבצע בבדיקה בווידאו.

סמכויות הוועדות הפסיכיאטריות נקבעו על ידי חוק הטיפול, הקובע, בין השאר, שהוועדות הן המוסמכות להחליט על סדרי הדין שבפניהן.[9] בנוסף, החוק מעניק להן סמכויות כשל וועדות חקירה,[10] שמשמעותן שהוועדות אינן כפופות לסדרי הדין. לאור זאת, החליטו וועדות פסיכיאטריות לדחות את טיעוני הסיוע המשפטי ולקיים את בדיקות החולים בווידאו. הואיל והחוק מאפשר לערער על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית בפני בית המשפט המחוזי, הגישו נציגי הסיוע המשפטי ערעורים על החלטות וועדות שקבעו כי בסמכותן לקבוע שהבדיקה תיערך בווידאו. בפסק דין אחד, שניתן על ידי השופט חגי טרסי מבית המשפט המחוזי במחוז מרכז,[11] קיבל השופט את טיעוני הסיוע המשפטי וקבע שאף כי בסמכות הוועדה להחליט על סדרי הדין שבפניה, אין היא מוסמכת להחליט על בדיקה בווידאו, שכן אחד מסעיפי החוק מתייחס לאפשרות של בדיקה גופנית,[12] והרי בדיקה כזו בוודאי שאינה יכולה להתבצע בווידאו. פסק דינו של השופט טרסי אומץ בהחלטה קצרה גם על ידי השופטת יעל רז לוי מבית המשפט המחוזי בבאר שבע.                                     

מנגד, קבע השופט שמואל ברלינר מבית המשפט המחוזי בחיפה,[13] כי אכן הוועדה מוסמכת לבדוק את החולה בווידאו לאור מצב החירום של הקורונה. מדובר במצב בו הדיון בנוכחות החולה עלול לסכן את שלומם של חברי הוועדה ואף את החולה עצמו ואת החולים האחרים במחלקה, או כאשר המחלה עלולה להיות מופצת בהמשך אף לציבור בכללותו.

וועדות אחרות דחו את טיעוני הסיוע המשפטי בשל סעיף מפורש בחוק הטיפול, סעיף 26(ה) הקובע כי אם "סברה הוועדה שנוכחותו של החולה בדיון עלולה לפגוע בשלומו הגופני או הנפשי, רשאית הוועדה לדון שלא בנוכחותו". בחקיקת החוק התייחס המחוקק מן הסתם למקרים בהם עדות משפחה בפני וועדה או עדות רופא מטפל בפני הוועדה, אשר תומכת בהמשך האשפוז הכפוי, עלולה לפגוע בשלומו הנפשי במובן של מירקם היחסים בתוך המשפחה וביחסי מטפל מטופל עם הרופא. אין להניח שהמחוקק ראה לנגד עיניו מקרה של מגיפה כדוגמת הקורונה, אולם נראה כי יש היגיון רב לפרוש את רשתו של סעיף 26(ה) גם על תקופת הקורונה. מסקנה זו מתחזקת נוכח מספרם הגדל של הנדבקים בכל הארץ ובכל הקהילות, המעלה חשש שמא מי מהנוכחים בחדר הוועדה, עלול להיות נשא של הנגיף ללא ידיעתו ולהדביק את החולה אם וככל שייבדק בחדר הוועדה.            
השופט ברלינר אף ציטט מתוך המאמר הרפואי שהוזכר לעיל,[14] אשר קבע כי טיפול מרחוק הוא דרך פעולה מוכרת זה מכבר של טיפול בחולה שיש עימה תועלת רבה.  מכאן, קבע השופט ברלינר, שאין להסיק כי בדיקה שנעשתה מרחוק, בשל אילוצי הזמן והמקום ואירועים אחרים, הינה פחותת ערך, משקל, או אמינות וערך. לעיתים די בבדיקה הנערכת באופן זה כדי לאפשר לוועדה למצות את הליך הבדיקה ולהגיע למסקנות נכונות ומבוססות אודות מצבו הנפשי של החולה והערכת מסוכנותו.

ראוי לציין שגם השופט טרסי לא פסל את האפשרות של הסתמכות על סעיף 26(ה) אם וככל שיש חשש לשלומו הגופני של החולה במידה יגיע לחדר הוועדה.

שופט נוסף שנצרך לעניין הוא השופט ציון קאפח מבית המשפט המחוזי בתל אביב,[15] אשר הסתייג אולם לא פסל באופן גורף את האפשרות להימנע מבדיקה פרונטלית ולהשתמש בבדיקה בווידאו, אולם לטעמו ככל שמדובר באשפוז כפוי ראשון אצל מי שמעולם לא טופל בבריאות הנפש, על הוועדה לבצע בדיקה ובירור יסודיים יותר ובנוכחות החולה, על מנת לשלול אפשרות שלא מדובר בהוצאת הוראת אשפוז חפוזה כאשר העובדות התומכות בקיום עילות האשפוז לא התבררו עד תומן.

עמדת רוב יושבי ראש הוועדות הפסיכיאטריות היא שלאור מגפת הקורונה וכל עוד ההדבקה הקהילתית שוברת שיאים בכל יום, יש לעשות את כל האפשר על מנת להפחית ולמזער את הסכנה להידבקות מנשא של נגיף הקורונה. משכך יש להימנע, בעת הזאת, מכל חשיפה של החולה לחברי הוועדה ומכל חשיפה של חברי הוועדה לחולה ובני משפחתו, המבקשים להגיע לדיוני הוועדה. החלופה של בדיקה באמצעות ווידאו מתבצעת ברוב המקרים בצורה מקצועית וראויה, ומאפשרת התרשמות פסיכיאטרית מלאה ממצבו של חולה הנפש.                                                       

ראוי לציין, כי הן הטיעונים של הסיוע המשפטי כנגד הדיון בווידאו והן פסקי הדין של בתי המשפט לא הסתמכו על עדויות מומחים שהופיעו בפני בתי המשפט. מן המפורסמות היא כי על פי תקנות סדר דין אזרחי ביסוס טענות בפני בית משפט על עניין ברפואה טעון חוות דעת מומחה,[16] ודומה כי הן הסיוע המשפטי והן בתי המשפט הסתמכו על ידע כללי ואינטואיציה,[17] בקביעה כי איכות הבדיקה בווידאו נופלת מזו של בדיקה כאשר החולה בפני הוועדה.

מגיפת הקורונה הביאה לחיינו מציאות ומצבים שאיש מאיתנו לא שיער ולא חזה מראש, ומכאן שמצבים אלו יוצרים, בין השאר, דילמות משפטיות וביו-אתיות. בדילמות המשפטיות והביו-אתיות יש לאזן בין ערכים סותרים או לשקול את מידת סיכון מול התועלת ואת ההשלכות שיש לכך על זכויות המטופל. במקרה של אשפוזים כפויים דומה כי מדובר בשיקולים שעלולים להתנגש בנקל: זכותו של החולה המאושפז בכפיה שזכויותיו, כמו הזכות לחירות (הניטלת ממנו עקב האשפוז הכפוי), יישמרו באופן ראוי ומידתי, כאשר ממול זכות זו עומדת זכותו של החולה ושמא גם זכותם של חברי הוועדה וכל הנוכחים האחרים בחדר הוועדה, לבריאות שלימה. במקרה זה הזכות לבריאות מתמצה בהפחתת ומיזעור סיכון ההידבקות בנגיף הקורונה מול הזכות לחירות, למשל, שיתכן ונפגעת במידה מסוימת בשל הבדיקה הפסיכיאטרית שמתבצעת בווידאו.  

 

·       ד"ר שמואל וולפמן מלמד קורס בפסיכיאטריה משפטית בפקולטה למשפטים באוניברסיטת חיפה ובאוניברסיטאות בארה"ב. בעברו כיהן כמרצה בכיר בבית הספר למשפטים בצפת, שם היה מראשוני המורים.



[1]  חוק טיפול בחולי נפש התשנ"א – 1991, ס"ח 1339 (להלן: החוק).

[2]  שם, בסעיף 9.

[3]  שם, בסעיף 9(ב) וכן בסעיף 7.

[4] שם, בסעיף 11.

[5] שם, בסעיף 24 ובסעיף 26.

[6] שם, בסעיף 12.

[7] מאמר של פרופ. מודעי וששה רופאים נוספים מבי"ח שער מנשה Telepsychiatry versus Face to Face Care in Ambulatory Setting, Telemedicine Vol/ 12 No.5, October 2016

[8] סעיף 29א לחוק.

[9] סעיף 27 לחוק.

[10] סעיף 25 לחוק.

[11] ע"ו 14589-06-20, וכן ע"ו 36284-07-20.

[12] סעיף 26(ב) לחוק.

[13] ע"ו 9681-06-20

[14] ראו ה"ש 9 לעיל.

[15]ראו:  ע"ו 28903-07-20, וכן 28883-07-20.

[16] תקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984, ק"ת 46א85, ראו בתקנה 127.

[17] חשוב לסייג אמירה זו בעובדה כי השופט ברלינר הסתמך על מאמר רפואי וגם השופט קאפח ציטט מתוך ספר "פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" שחובר על ידי פסיכיאטרים בכירים ומנוסים. אלא שעדיין ניתן להסתפק האם יכול בית המשפט להסתמך על הנחות עצמיות אלו.