עלון מס' 21, אוגוסט 2020
לקראת פרדיגמה חדשה של ביו-אתיקה: החיים במצב של משבר בריאותי מתמשך

לקראת פרדיגמה חדשה של ביו-אתיקה: החיים במצב של משבר בריאותי מתמשך/ ד"ר חגי בועז ופרופ' נדב דוידוביץ' 

נכון לסוף יולי 2020 הביא נגיף הקורונה להדבקתם של יותר מ- 16 מיליון איש ברחבי העולם ולתמותה של למעלה מ – 650,000 בני אדם. מדינות רבות חוות כעת את מה שמכונה "גל שני", כאשר למעשה ברמה הגלובלית אנחנו עדיין בגל הראשון ואף במגמת עלייה מתמשכת של מקרים חדשים ומקרי מוות. מגפת הקורונה חשפה את הצורך במערכת בריאות ציבורית חזקה שיכולה לתת מענה למגוון גדול של אתגרים בתחום בריאות הציבור. כמו כל משבר משמעותי, המגיפה הנוכחית יצרה הזדמנות לחשיבה מחודשת על מערכת בריאות הציבור בישראל, ועל מקבילותיה במדינות שונות בעולם, לאור המשך ההתמודדות עם השגרה החדשה בצל הקורונה ועם האתגרים האדירים בבריאות הציבור שעדיין לפנינו – החל מהשפעת שינוי אקלים על הבריאות, התמודדות עם העלייה במחלות כרוניות, הזדקנות האוכלוסייה ועוד. הזמן לבחינת הכשלים הרבים בחברה בישראל טרם המשבר - למשל בהזנחת מערכת הבריאות, באי התכוננות לשעת החירום, ואפילו באיחור בקבלת ההחלטות מול המגיפה – עוד יבוא. הסיבות למחדלים אלה נטועות עמוק במה שאפיין את החשיבה החברתית-בריאותית-כלכלית טרום המשבר.

אנחנו יודעים כבר היום, עוד בטרם הצלחנו לגבור על הנגיף ולחזור לשגרת החיים, כי מעבר לנגיף הקורונה עצמו ולשחיקה של צוותי הבריאות, ההסתכלות הצרה מדי רק על התחלואה והתמותה מקורונה – יכולה להביא לפגיעה ישירה בבריאות כתוצאה מנזקי תקופת הסגר, דוגמת השמנה, היעדר פעילות גופנית, עליה בשיעורי העישון, בדידות, דיכאון, פגיעה בהון החברתי, עוני ועוד. הסתכלות רחבה על בריאות הציבור חייבת לכלול גם את המשתנים החברתיים, כלכליים, סביבתיים ופוליטיים המשפיעים על הבריאות.

משבר הקורונה משנה סדרי עולם. קשה לחזות את המציאות החדשה שתיוולד מתוך הטלטלה הנוכחית, אבל נדמה שהנחות יסוד אודות הקשר בין חברה ובריאות יוגדרו מחדש. עד תחילת השנה הנוכחית, הקשר בין חברה ובריאות נתפס על פי רוב במונחים אינדיבידואליים, של היחס בין הרופא והחולה והחובות והזכויות המתלוות לקשר זה. אחד האדנים המרכזים של היחס הזה הוא חוק זכויות החולה מסוף האלף הקודם, שהגדיר לא רק את המותר והאסור בין הרופאים והחולים, אלא בכלל את גבולות הגזרה הנורמטיביים של הקשר בין הממסד הרפואי והמטופלים. גם חוק ביטוח בריאות ממלכתי מתייחס בעיקר לטיפול הרפואי אותו מקבלים חולים כבודדים. אין למעשה חוק בריאות הציבור המגדיר את החובות של המדינה לאוכלוסייה הבריאה. פקודת בריאות העם האנכרוניסטית הינה פקודה מנדטורית מ – 1940 ובעיקרה נוגעת לאמצעים החוקיים שניתן להפעיל בזמן מגפות.

כיום, ואולי בעתיד הקרוב, המערכת הנורמטיבית הזו עשויה להשתנות. בעידן המגפה, המטופל אינו רק המטופל הבודד שעל זכויותיו יש לשמור, אלא האוכלוסייה שעליה יש להגן. בעידן המגפה, רופאי בריאות הציבור, המטפלים ברמת האוכלוסייה ולוקחים בחשבון את הממדים החברתיים, כלכליים ופוליטיים של המגיפה, הם העומדים בחזית. בעידן המגפה, הקשר בין בריאות וחברה מוגדר על פי מטרות של מניעה והכלה, כמו גם על החוסן הקהילתי בכל הרמות, כולל הנפשית והחברתית, ולא רק הטיפול הרפואי.

הביו-אתיקה הליברלית נולדה במחצית השנייה של המאה שעברה ובהקשר שונה לחלוטין מזה בו נולדה רפואת בריאות הציבור. רפואת בריאות הציבור היא פרי המאה ה-19 ותולדה ישירה של מדעי החברה ועלייתה של מדינת הלאום, כמו גם מדינת הרווחה, במאה העשרים. יחידת הניתוח של רפואה זו היא האוכלוסייה, מושג מובהק של המאה ה-19, ועולם הערכים הביו-אתי המבוסס על אינדיבידואליות וזכויות הפרט היה זר לה בתחילת דרכה.

תחת הנחות המוצא הליברליות, אנו נוטים לבלבל בין הביו-אתיקה לבין אתיקה רפואית. סוגיות כמו הסכמה מדעת, אוטונומיה, סודיות רפואית ועוד קשורות ליחסים הנרקמים בין רופא וחולה וההיבט האתי שלהם מבוסס על אתוס רפואי פרופסיונלי, שראשיתו עוד בשבועת היפוקרטס. אך אם נתייחס למושג הביו-אתיקה באופן רחב יותר וביחס לבריאות הציבור נגלה פוטנציאל למערכת ערכים וכללים הנובעת ממקום אחר. זו מערכת ערכים וכללים שלא בהכרח באה להחליף את תפיסת הפרט אלא להוסיף לה שכבה נוספת, כזו שמתייחסת לחברה, לכלל. שרואה את טובת הפרט כנגזרת של טובת הכלל ולא ההפך.

למעשה, הוראתה הלשונית של התיבה "ביו-אתיקה" הינה הנורמות הקשורות בניהול ה"ביוס" (bios), דהיינו החיים. במונחי הביו-אתיקה הליברלית, המיקוד היה בשאלות נורמטיביות הקשורות בעיקר לשני תחומים: האוטונומיה של מטופלים ומטופלות ביחס לסיכונים בריאותיים הקשורים לטיפולים רפואיים או השתתפות בניסויים. התחום השני היה קביעת נורמות חברתיות ביחס לשימוש בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות, כמו למשל בשאלות הקשורות בשימוש במידע גנטי והשלכותיו. הביו-אתיקה הליברלית נשענת על הגיון מחשבה של פילוסופיה אנליטית ומשפט המיושמים לתחומי הבריאות והרפואה. התוצאה המובהקת של הגיון זה בא לידי ביטוי ב"עקרונות ג'ורג'טאון", המדגישים את האוטונומיה של הפרט ואת נחיצות ההסכמה כנגד מחויבות הממסד הרפואי לטיפול מיטיב.

הרבה זכויות יש לביו-אתיקה הליברלית, בעיקר מול היסטוריה עגומה של ניצול, כפיה ודיכוי המטופלים. כנגד ההיסטוריה שחטאה באי כיבוד האוטונומיה של המטופלים, קודמה תפיסת עולם שמדגישה את הפרט כשחקן שהאוטונומיה שלו מקודשת. התנאים החברתיים בהם פועל שחקן זה הוסגו לרקע הדיונים, אם בכלל נדונו. הרעיון הוא שאין זה משנה אם מדובר במטופל או מטופלת, ממעמד כזה או אחר, יליד או מהגר, הניהול הביו-אתי הנכון הוא בדבר האוטונומיה שיש להבטיח למטופל. עקרון האוטונומיה והשימוש בהסכמה מדעת נתפסו כתרופה יעילה נגד הרעות החולות של ניצול וכפיה.

שלל ביקורות יצאו נגד תפיסה זו של אוטונומיה. חלקן הדגישו את עד כמה בלתי אפשרי להשיג הסכמה מדעת שלמה, חלקן ערערו על עצם מושג האוטונומיה. חלק מהביקורות הדגישו את התנאים החברתיים שבהם פועלים גם אנשי מערכות הבריאות וגם מטופלים ומטופלות. כללו של דבר, אף על פי שההסכמה מדעת ועקרון האוטונומיה עדיין עומדים כנר לרגליהם של ועדות ביו-אתיקה במוסדות בריאות רבים, הרי שהביקורת הרבה שהוטחה בהם מעמידה את עצם היתכנותם בסימן שאלה גדול.

לעומת הביו-אתיקה הליברלית, אתיקה של בריאות הציבור מדגישה את ההקשרים החברתיים, הכלכליים והפוליטיים של בריאות ושל מערך הכוחות החברתיים והפוליטיים שמעצבים את תהליך קבלת ההחלטות החברתיות. הנגישות של אוכלוסיות לטיפול רפואי, לסניטציה, מים, חשמל והפערים בנגישות לתנאים בסיסיים אלו, הינם קריטיים לאופני פעולתה. חיסונים היא דוגמה מוכרת וידועה למתח שבין בריאות הציבור ובין ביו-אתיקה ליברלית. הרופא המטפל רואה לנגד עיניו את טובת החולה, את זכויותיו ובעיקר את זכותו להחליט על טיפול רפואי כולל חיסון. לעומת זאת, בריאות הציבור רואה את זכות הכלל לסביבה בריאה חשובה יותר למען הרוב המכריע שמאמין שחיסונים הם הטיפול המניעתי הראוי. הביו-אתיקה הליברלית מדגישה את חירות היחיד, חירותו לשמור על הבחירות האישיות, ואילו הביו-אתיקה של בריאות הציבור מדגישה ערכים קולקטיביים יותר, כמו סולידריות וטובת הכלל.

עידן הקורונה הדגיש את המתח שבין הביו-אתיקה הליברלית לבין תפיסות חדשות של ביו-אתיקה. אם נסתכל על המקרה הישראלי, ניווכח בשורה של צעדים, שנלקחו לא פעם בצורה מגושמת ורשלנית, שמבכרים דווקא את התפיסה הקולקטיבית של בריאות הציבור על פני התפיסה הממוסדת מאוד של הביו-אתיקה הליברלית. כך למשל, איכון הטלפונים על ידי זרועות הביטחון החשאי לאיתור שרשרות הדבקה, לא רק שפגעה בזכות לפרטיות ואפילו ראש השב"כ נרתע ממנה, אלא גם הוקעה כלא יעילה, גסה ודרקונית מדי. הטלת הסגר – סגירתו של המשק בגל הראשון והגמגום ביחס לסגירת ענפי משק בגל קיץ 2020, מדגישים גם הם את הזניחה המהירה של עקרונות ליברליים של זכויות הפרט לטובת עקרונות של בריאות הציבור.

אין ספק שהמעבר המהיר, אולי מהיר ותזזיתי מדי, בין עקרונות ליברליים של ביו-אתיקה לבין עקרונות קולקטיביים של בריאות הציבור, הוא אחד המאפיינים של ההתמודדות עם משבר הקורונה בישראל. אבל משבר הקורונה הוא רק מקרה מבחן לתזוזה פרדיגמטית ולמעבר מעקרונות ליברליים של ביו-אתיקה לעקרונות קולקטיביים יותר. כך, בהיעדר חיסון ובפחד מפני מגפת חורף כפולה של שפעת ושל קורונה, ההנחיה הנורמטיבית הפכה להיות כיצד "לחיות עם הקורונה". יותר ויותר קולות ברחבי העולם קראו להסתגל למצב של מגפה כרונית שמלווה את שגרת היום יום. כפי שמחלות כרוניות החליפו את המחלות הזיהומיות – כתו ההיכר של חולי בעולם המערבי, כך תפיסה כרונית של "לחיות עם" הופכת להיות תו ההיכר גם של בריאות הציבור.

המעבר לתפיסה כרונית של בריאות, כלומר של חיים עם מצב מתמשך שאינו "בריא" ואינו "חולה", מערער למעשה את התפיסה הקלינית של בריאות וחולי. תפיסה זו מקבלת משמעות מיוחדת כאשר לא מדובר על מצב כרוני של יחידים אלא על מצב כרוני של בריאות הציבור. ראשית, מושג הבריאות עצמו משתנה. תפנית תפיסתית זו מעלה שאלות רבות, כמו: מהי אוכלוסייה בריאה? האם זו אוכלוסייה שבה מספר הפרטים החולים נמוך או שזו אוכלוסייה שמצליחה להתמודד עם מצב כרוני של סיכונים בריאותיים שלא ניתן למגרם. בהקשר זה, משבר הקורונה הוא רק מבשר של שינוי בתפיסת הבריאות שלנו. כך למשל, ניתן לחשוב גם על השלכות השינוי האקלימי כמצב כרוני שמחייב שינו בהגדרות של בריאות וחולי ודורש התמודדות במסגרת של "לחיות עם". יתכן אפילו שההשלכות של השינוי האקלימי, למשל על עליית הטמפרטורות ויצירת מרחבי מחיה חדשים לחיידקים, יהיו בעלי ממדים רחבים יותר מהמשבר הנוכחי. החוסן, אם כן, צריך להיות לא רק ברמת הפרט אלא גם ברמת הקהילה.

כיצד אנחנו ממסגרים את תפיסת בריאות הציבור אל מול האתגרים האלה והתפיסה הכרונית של בריאות. השינוי בהבנת מושג הבריאות כמצב כרוני, שבו אין הבחנה ברורה בין בריאות ובין חולי, גורר גם משמעות חדשה למושג החיים - ה"ביוס" שבסיס התיבה "ביו-אתיקה".  השאלה העולה היא האם יש לבריאות הציבור ולתפיסה הקולקטיבית שבבסיסה ארגז כלים מעשי ותיאורטי, שמסוגל להתמודד עם השינוי הפרדיגמטי הזה. באיזה אופן בריאות הציבור מוסיפה להבנה ולהתמודדות של הביו-אתיקה הליברלית עם מצבים כרוניים מעין אלה.

אפשרות אחת היא הרחבת התפיסה הביו-אתית, מֵעֶבֵר ליחסים הפורמליים שבין רופא וחולה או לשימוש בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות, לשאלות אודות הגורמים החברתיים שמעצבים את מושגי הבריאות והחולי. גורמים אלה כוללים לא רק ניתוח המבנה הכלכלי, התרבותי ואפילו ההיסטורי של בריאות וחולי, אלא גם פוליטיזציה של מושגים אלה. כך למשל, בשנים האחרונות  מרבית הספרות על בריאות וזכויות אדם עסקה בשאלת הזכות לבריאות, כאשר אף כי זכות זו אינה מוגבלת לזכות לנגישות לשירותי בריאות, אלא עוסקת גם בתנאי הרקע החברתיים וסביבתיים שמשפיעים על הבריאות, הרי שנושא הנגישות לשירותי בריאות קיבל מקום מרכזי בדיון האקדמי והמשפטי, וזאת כחלק מהדיון בזכויות חברתיות. למעשה, שדה המחקר של בריאות, ביו-אתיקה וזכויות אדם, לא הצליח לפרוץ, דיי הצורך, מעבר למסגרות הרפואיות. גם הבנת מרכזיותם של ערכים קולקטיביים כמו סולידריות, ערבות הדדית ואוניברסליזם מדגישה את חשיבות הארגון הפוליטי של החברה והערכים כמרכיב בולט בהתמודדות עם מציאות חדשה שבה מושגי הבריאות והחולי מתערערים.

קשה לדעת מה יהיו השלכות המשבר הנוכחי על המחשבה הביו-אתית הכללית. האם לאחר תום המשבר תחזור הביו-אתיקה הליברלית לקנות לה שביתה כהגיון הנורמטיבי המוביל? האם הקורונה מבשרת על שינוי פרדיגמטי ומחשבה מערכתית מחודשת אודות מהי בריאות ומהו חולי, ומה תפקידה של בריאות הציבור בהתמודדות עם מצבי סיכון? לו תתממש מחשבה אלטרנטיבית לביו-אתיקה ליברלית, אזי ביו-אתיקה לא היתה רק אודות הסכמה מדעת להשתתפות במחקרים ובניסויים רפואיים, אלא היא היתה אודות בניית נורמות של מאמץ ציבורי משותף להתגבר על אתגרים בריאותיים שהפרט אינו יכול להם לבדו. משבר הקורונה מחדד ומעמיק הכרה זו, אך היא קיימת במגוון רחב מאוד של תחומי בריאות נוספים, שאינם אפשריים ללא חשיבה מערכתית חדשה.

 

להרחבה נוספת על תפיסת האתיקה של בריאות הציבור והמעבר מביו-אתיקה לביו-פוליטיקה, אנא ראו:

Boas, H., Hashiloni-Dolev Y., Davidovitch, N., Filc D., Lavi S. (eds.) 2018. Bioethics and Biopolitics in Israel. Cambridge University Press.

 

Boas H, Rosenthal A, Davidovitch N, 2016. Between individualism and social solidarity in vaccination policy: the case of the 2013 OPV campaign in Israel, Israel Journal of Health Policy Research, 5: 64

 

 

·       ד"ר חגי בועז הוא עמית מחקר בכיר במכון ון ליר בירושלים ובמרכז להומניזם בריאות וחברה באוניברסיטת בן גוריון בנגב.