עלון מס' 21, אוגוסט 2020
בריאות הציבור ובריאות הפרט

של מי האחריות על אתיקה במגפת הקורונה/ ד"ר סלמאן זרקא*

מגפת הקורונה היא הזדמנות חשובה לבחון את הקונפליקט המובנה בבסיס הטיפול במגפות והוא המתח בין זכויות הפרט לבין שמירה על בריאות הציבור.

לצורך הדיון, בריאות הציבור היא מוצר ציבורי שכולם נהנים ממנו במידה זו או אחרת והפרט אינו יכול להשיגו רק בכוחות עצמו. נבהיר את הדבר תוך שימוש בדוגמא העוסקת באיכות האוויר כמרכיב חשוב בבריאות הציבור. הפרט אינו יכול להבטיח איכות אוויר טובה ולשם כך נדרשת פעולה של החברה (השלטון) להשגת מטרה זו. בכדי למנוע התפשטות מגפה ולמזער את הסיכונים הכרוכים בכך, נדרשת פעילות של החברה והפרט אינו יכול להשיג מטרות אלו לבדו. לא כל הפרטים בחברה נהנים באופן שווה ממוצר ציבורי ועדיין הם מחויבים בפעילות להשגת מוצר זה. כיוון וישנם מוצרים ציבוריים רבים, לא מתקיים בהכרח קשר ישיר בין תרומת הפרט להשגת מוצר נתון, לבין התועלת שיש לו ממוצר זה, אלא מדובר בשייכות לחברה בה הוא שותף ומחויב לשם השגת מוצרים ציבוריים גם אם האנשים נהנים ממוצרים אלה באופן שונה ומשתנה ממוצר אחד למשנהו.

מקובל לתת לערך החיים משקל גבוה יותר מערך זכויות הפרט, ולכן פעולות שנועדו לשמירת החיים, כמו בעת מגפה, יכולות להתקבל בהבנה גם אם יש בהן פגיעה בזכויות הפרט. כיוון ובעת מגפה נדרש לפעול למען האינטרס הכולל של בריאות הציבור, המאזן הקיים בשגרה יכול ויופר ויצור פגיעה, שאינה נמנעת, בזכויות הפרט. ככל שמדובר באירוע בעל משמעויות חמורות לאינטרס הציבורי או לבריאות הציבור, הפרת האיזון הקיים בשגרה בין זכויות הרוב וזכויות הפרט, אינה ניתנת למניעה. הדיון בהפרה זו אינו על עצם ההפרה אלא על המידתיות הנדרשת לשם השגת המטרות של הציבור הכללי כמו עצם החיים.

הנחת העבודה של מאמר זה היא קבלת החובה להגן על הציבור ובריאותו במחיר של פגיעה בזכויות הפרט והתמקדות במידתיות של פגיעה זו. בעזרת הדיון יחודד המתח המובנה במצבים אלה, כולל אפשרות לתת מענה למתח זה על ידי יצירת גורם ייעודי וייחודי לתחום זה. פגיעה שאינה מידתית בזכויות הפרט תביא לכך שהפעולות המגנות על בריאות הציבור יהיו פחות אתיות מפעולות המביאות לאותה תוצאה עם פחות פגיעה בזכויות.

ארבעה עקרונות של אתיקה בבריאות הציבור:

מוכרים ארבעה עקרונות שעל פיהם נבחנות פעולות של בריאות הציבור בהקשר האתי.

  1. ערבות הדדית – SOLIDARITY :מתבסס על ההבנה כי ביצוע פעולה שבאה להגן על האינטרס המשותף והכולל של קהילה נחשב אתי.
  2. יעילות – EFFICACY :הפעולה המוצעת הינה יעילה בהשגת המטרה שלשמה היא נעשית והיא בריאות הציבור. יעילות זו מותאמת לאספקטים הערכיים של החברה ושל המבנה הפוליטי והשלטוני בה.
  3. הגינות - INTEGRITY :הפעולה הנבחרת תואמת את ערכי החברה אשר גם משתתפת בבחירת החלופה הנבחרת. הפעולה מוסברת לקהילה בצורה ישירה, מובנת וברורה (בשפתה) וכאמור תוך יצירת מנגנון שיתוף של החברה בבחירת החלופה.
  4. כבוד האדם – DIGNITY :הפעולה חייבת לקחת בחשבון את ההבנה כי כבוד האדם נשמר וכי האנשים זכאים לכבוד ולשוויון. לדוגמא בעת החלת סגר, כבוד האדם מחייב שתהיה זמינות של מזון, שירות רפואי ותרופות.

השאלה הנבחנת במקרה בו אנו עוסקים היא המנגנון אשר מיישם עקרונות אלה של אתיקה בבריאות הציבור בעת קבלת ההחלטות הפוגעות בזכויות הפרט.

חשוב לציין, כי ההחלטות שקיבלה הממשלה במשבר האחרון עונות ככל הנראה על עקרונות האתיקה בבריאות הציבור, בהתאם למידע הזמין והמפורסם בכל הנוגע לקבלת ההחלטות. אם נבחן את הדברים ברמת המאקרו ומבלי להעמיק במרכיבים השונים, יהיה ניתן לציין כי פעילות הריחוק החברתי היא יעילה (העיקרון השני) בקטיעת שרשרת ההדבקה במחלה מדבקת כמו הקורונה, כפי שהסגר עדיין נחשב לכלי יעיל מאוד למרות שהוא עתיק יומין. היות והממשלה היתה הגוף שקיבל את ההחלטות, וזהו גוף הנבחר על ידי העם, ניתן לראות בכך כי מרכיב ההגינות זכה למענה. בהחלטות על סגר או ריחוק חברתי, כבוד האדם (העיקרון הרביעי) נשמר תוך קיום האפשרות להצטייד במזון ובתרופות.

אני מניח שעל ידי תחקירים ותהליכי למידה נוכל להעמיק בפעולות שנעשו בגל הראשון של הפנדמיה ובהתאם לתקף באם אכן הפעולה היתה מאוזנת ואתית. נשמעה ביקורת על קבלת ההחלטות וכן טענות על ההסברה, שלפחות חלקה התאים יותר להפחדה מאשר לשיתוף הציבור. אך כאמור, מטרת מאמר זה לעסוק במידתיות ופחות לשפוט את הפעולות שנעשו עד כה.

אנסה לחדד בצורה טכנית את האינטרסים השונים שיש במערכת קבלת ההחלטות ולחלקן אף נחשפנו בתקשורת. משרד הבריאות ייצג את האינטרס העליון של צמצום התחלואה והתמותה והציג את הדרכים, שלתפיסתו, נדרשים להשגת מטרות אלו. לעומתו, בעלי אינטרסים אחרים ובמיוחד משרד האוצר הציגו את האינטרס הכלכלי שדרש בחירה בחלופה אשר תביא לפגיעה הקלה ביותר האפשרית במשק. ההצעות של שני גופים אלה, כמובן בשיח עם משרדים אחרים ובתיאום המועצה לביטחון לאומי (המל"ל) הוצגו לממשלה לשם קבלת החלטות.

השאלה שאני מבקש להציף ולדון בה עוסקת באחריות על האתיקה ועל האיזון הנדרש בין הפגיעה בזכויות הפרט לבין טובת הכלל. שאלת האתיקה והמידתיות של הפעולה, אינה בהכרח חלק מהשיקול הכלכלי וגם לא מהשיקול הבריאותי, והיא מחייבת התייחסות בלתי תלויה מהמקום הראוי לערך כבוד האדם וחירותו.

חשוב לציין, שגם אם ההחלטות השונות שהתקבלו על ידי הממשלה באירוע המגפה עונות על ארבעת העקרונות של האתיקה בבריאות הציבור (כאמור נושא למאמר אחר), עדיין יש מקום להעמקה ולבחינת המנגנון אשר יכול לאפשר שמירה טובה יותר על זכויות אלה בעת משבר.

אם נשוב לבחינה נוספת של עקרונות האתיקה בבריאות הציבור, ניתן לדרג אותם ולציין כי עקרון הערבות ההדדית הוא עקרון על, הנדרש בכל פעם שנבחנת פגיעה בזכויות הפרט.

העקרון השני הוא עקרון מידתי. סביר להניח שניתן להשוות פעולות שונות מבחינת יעילותם בצמצום התחלואה והתמותה. לדוגמא מה יעיל יותר, סגר כללי מכוח תקנה או סגר וולונטרי? גם בנוגע להיקף הסגר, מה יעיל יותר, האם הטלת סגר על כלל האוכלוסייה או על חלקים ממנה (ערים עם תחלואה גבוהה). נניח שישנם מצבים שבהם קיים צורך בהטלת סגר על כלל האוכלוסייה וזה כשלעצמו מביא פגיעה גדולה יותר בזכויות הפרט, כמו חופש התנועה, מאשר סגר אזורי או חלקי. כך גם סגר וולונטרי יוצר פגיעה פחותה בזכויות האזרחים לעומת סגר חובה .כאשר מתקיים דיון בקרב מקבלי ההחלטות בדבר החלופות האפשריות, סביר שמשרד הבריאות יציג את המשמעויות של בריאות הציבור והשגת המטרות הנגזרות מכך, ומנגד יציג האוצר את המשמעויות הכלכליות מכל חלופה. מי במסגרת הדיון מציג את היעילות של כל חלופה אל מול הפגיעה בזכויות הפרט? איני בטוח שהדבר נדרש באופן פורמלי ממשרד הבריאות, שכאמור תפקידו להציע את הכלי שיביא לפחות תמותה ותחלואה וממולו מתקיים האיזון הכלכלי של הפגיעה במשק.

עקרון ההגינות מתייחס לשותפות של החברה, בגווניה השונים, בבחירת החלופה ובהתאמתה לקבוצות השונות המרכיבות אותה. גם כאן נשאלת השאלה לגבי מי מייצג עקרון זה ומה המנגנון שמבטיח שעקרון מורכב זה יקבל מענה והתייחסות בעת טיפול במגפה.

בנוגע לכבוד האדם, המושג הוא יחסי לחברה ולערכיה וגם כאן יש חובה לחפש את החלופה היעילה ביותר עם פחות פגיעה בערך זה. מנקודת המבט של זכויות הפרט והאתיקה תועדף חלופה יקרה יותר המביאה לפחות פגיעה בזכויות האזרח וכמובן שגורמים אחרים יעדיפו חלופה זולה יותר.

לסיכום,

נראה כי כלקח מהפנדמיה, נדרש לבחון קיומו של גוף ייחודי וייעודי אשר ייצג את נושא זכויות האזרח ואתיקה על שולחן הדיונים. גוף זה יישא באחריות להביא תחום זה לשולחן מקבלי ההחלטות ויהיה בעל יכולת הבעת דעה בנושא כחלק מתהליך קבלת ההחלטות. תפקידו העיקרי של גוף זה יהיה באיזון הדרוש בין הפגיעה בזכויות הפרט לבין השגת המטרות של בריאות הציבור. החברים בגוף זה יהוו נציגות ציבור רחבה, מקצועות הבריאות השונים, ביו-אתיקה, משפטים, סוציולוגיה וכו'. ניתן לבחון את מיקומו של גוף זה, שיהיה שותף בקבלת החלטות באירועי אסון ומשבר לאומיים בהם יש השפעה גדולה על זכויות האזרח (ובריאות הציבור), כחלק מהמל"ל. חשוב לציין, שהתחום המשפטי עוסק לרוב ברמת הסף ומוודא כי הפעילות תואמת את החוקים ואת התקנות לעת החרום. פעולה חוקית אינה בהכרח אתית, האתיקה מהווה תחום נרחב יותר מאשר המרכיב החוקי.

בעת התפרצות של מחולל חדש ואלים, יהיה מאוד סביר לנקוט בפעולות הפוגעות באורח קשה בזכויות הפרט בכדי להגן על בריאות הציבור, במיוחד כשקיים ערפל ואי וודאות גדולה בשלבים הראשונים של האירוע. חשוב כי מצב הערפל ואי הוודאות יהיה קצר ככל הניתן בכדי לא להמשיך ולפגוע בזכויות הפרט ובאתיקה יתר על המידה. לשם כך מחויבים מקבלי ההחלטות לפעול במהרה לאיסוף מידע על המחולל החדש באופן שיטתי ומקצועי. ככל שהתמונה תתבהר מהר יותר, הפגיעה בזכויות הפרט תצומצם למינון הקטן ביותר האפשרי.

כפי שניתן להתרשם, ישנם נושאים רבים שדורשים עיסוק מוכוון למטרה של פגיעה מינימלית בזכויות האדם. תחומים אלה, לאור חשיבותם, מחייבים גורם ייעודי ואחראי לאבטחת שמירה על הזכויות והאתיקה.

גוף כזה לא קיים כיום בישראל וגם לא במדינות מערביות בעולם ואנחנו נדרשים לבחון את הקמתו והכשרתו לתחום קריטי זה.

·       *ד"ר סלמאן זרקא, מנהל המרכז הרפואי זיו.