עלון מס' 20, מרץ 2020
אשנב: מקדמים שוויוניות בבריאות באמצעות מיגור גזענות במערכת הבריאות
אשנב: מקדמים שוויוניות בבריאות באמצעות מיגור גזענות במערכת הבריאות/ ד"ר שלומית אבני

רקע- מדוע בחר מטה משרד הבריאות לעסוק בגזענות בבריאות ובאיזה אופן?

"משפחות באות ואומרות לי: בבקשה אל תשימי אותנו עם מטופל ערבי. זה מעליב אותי עד אין סוף. זה בית חולים ציבורי, הוא לא פועל לפי גזע או דת ולא על פי הבקשות של המשפחות. לפעמים הן צועקות חזרה ולפעמים מאיימות עליי ואני צריכה לקרוא לביטחון." [Keshet & Popper-Giveon, 2017 [1]). לפרקים אנו שומעים או קוראים אודות מקרים מעין אלו. האם מדובר באירועים אנקדוטיים המתרחשים במערכת הבריאות או שמא הם "מספרים סיפור" רחב יותר? האם התרחשויות אלו מהוות יצרניות מרכזיות של אי-שוויון בבריאות ובשירותי בריאות או שמהומה רבה על לא דבר ומדובר בגורמים זניחים?

יהודה שנהב (שנהב, 2012 [2]) מגדיר גזענות כייחוס נחיתות לאדם או לקבוצה, על בסיס תכונות סטריאוטיפיות המנוסחות בשפה ביולוגית, חברתית או תרבותית. בשיח גזעני נתפסות תכונות אלו כנחותות, כבלתי משתנות וכמהותיות לאותה קבוצה. גזענות מתרחשת ברמה הבין-אישית, לדוגמא בין מטפל למטופל (כמו גם ההפך) וברמה המוסדית ("גזענות מוסדית"), באמצעות פרקטיקות ונהלים המייצרים נחיתות מובנת כלפי קבוצות מיעוט. רמות אלו לרוב מזינות האחת את השנייה, ועל כן הנן בלתי נפרדות (Krieger N, 1999; Williams &, Mohammed, 2009 [3-4]).

בדצמבר 2016 מינה מנכ"ל משרד הבריאות את ה"וועדה המתכללת בנושא גזענות, אפליה והדרה במערכת הבריאות", שפרסמה לא מכבר המלצותיה (משרד הבריאות, 2018 [5]). במהלך השנה שקדמה להקמת הוועדה, התרחשו מספר אירועים במערכת הבריאות שגררו ביקורת ציבורית חריפה אודותה. בין האירועים ניתן להזכיר את הדיווחים אודות הפרדת יולדות בחדרי אשפוז במספר בתי חולים בארץ, פרשה שנסבה סביב נהלי תרומות הדם של המערכת מיוצאי אתיופיה ואת פרשת הדפו-פרוברה, אמצעי מניעה שנטען כי ניתן לנשים יוצאות אתיופיה בפרקטיקות גורפות וללא הסכמה מדעת (להרחבה ראו [5]). המשותף לפרשות אלו היתה תפיסה ציבורית רווחת ובקרב הקהילות הנפגעות בפרט, שהן מצביעות על גזענות או על אפליה ממוסדת, אם לא ברמת הכוונה הרי שברמת התוצאה. הקמת הוועדה חלה על רקע התגבשותה של תובנה פנימית במטה משרד הבריאות כי גזענות, אפליה והדרה במערכת הבריאות דורשות התייחסות הוליסטית ואסטרטגית, בשונה מהסתכלות וטיפול מבודד באירועים אלו ואחרים.

פעילות הוועדה ארכה לאורך כשנה וחבריה כללו כ- 45 אישה ואיש ממטה משרד הבריאות, מקופות החולים ומבתי החולים, מארגונים חברתיים ומהאקדמיה. עבודת הועדה התרחשה בתקופה בה התגברה המודעות בממשלה לגזענות מוסדית ששיאה בשתי החלטות ממשלה- האחת שעניינה הקמה של ועדה ממשלתית בין-משרדית בראשות מנכ"לית משרד המשפטים למיגור גזענות נגד יוצאי אתיופיה והשנייה כפועל יוצא מהמלצות ועדה זו, על מינוי ממונים על מניעת גזענות בכל משרד ממשלתי ויחידות הסמך שלו [משרד המשפטים, 2016 [6]; משרד ראש הממשלה, 2016 [7]]. הוועדה נפגשה בהרכב מלא מספר פעמים וכן עבדה בצוותי משנה שעסקו בחשיבה ובפיתוח המלצות ביחס למניעה של גזענות, לאיתור של ביטוייה (שיש לציין כי יש אודותם בכל העולם תת-דיווח) ובטיפול בה מרגע התגלותה. כחלק מההעמקה בנושא עסקה הוועדה בייחודיותה של מערכת הבריאות בהקשר לבעיה החברתית של גזענות: היותה מקום מפגש למטפלים ומטופלים מרקעים שונים, דבר המשליך על יכולתה לבטא ולייצר איים של "רב-קיום"; זאת לצד האתגר שמציבה גזענות בהיותה פוגעת בבריאות, קרי בהיותה בעלת השפעות של ממש על היבטים קליניים.

גזענות, אפליה והדרה והקשר לבריאות

ספרות רבה הצטברה בעשורים האחרונים אודות הקשר בין גזענות לבריאות. מחקרים מעידים על הקשר שבין גזענות, אפליה והדרה לבין תוצאים קליניים ופערים בטיפול ובאיכות הטיפול, הבאים לידי ביטוי, בין היתר, בהטיות, בדעות קדומות, בסטריאוטיפים ובאי-ודאות בתקשורת קלינית ובקבלת החלטות. נמצא קשר בין גזענות לדחק, לדיכאון וליתר לחץ דם. חשיפה לגזענות נמצאה כמשפיעה גם על תוצאים מורכבים יותר דוגמת מחלות לב וכלי דם, סרטן שד, סוכרת ואף תמותה מוקדמת. זאת לצד ההשפעה לרעה על השימוש בשירותי בריאות ועל ההיענות להם, על דיווח עצמי נמוך יותר על בריאות "טובה" ועל שביעות רצון נמוכה יותר משירותי בריאות. קרי, חשיפה לגזענות, אפליה והדרה אחראיים על ייצור חלק מאי השוויון בבריאות ובשירותי בריאות, הבאים לידי ביטוי בין היתר בהבדלים בתוחלת חיים, תמותה, תחלואה, רווחה פיזית ונפשית, התנהגויות בריאות, שימוש בשירותי בריאות ועוד (Williams & Mohammed, 2013; Paradies Y, 2006; Pascoe & Richman [8-10]).

אי-שוויון בבריאות ובשירותי בריאות מתועד בקרב מדינות רבות בעולם, כמו גם בישראל, מזה עשורים רבים. ידוע כיום כי הוא נובע מפערים סוציו-אקונומיים ומהבדלים בתנאי החיים, מה שנהוג לכנות "הגורמים החברתיים המשפיעים על בריאות" (WHO, 2008 [10]). הספרות מצביעה גם על אי-שוויון בבריאות ובשירותי בריאות הנוצר כתוצאה ממבנים פוליטיים והיסטוריים ומחלוקה לא הוגנת של כוח, של משאבים ושל כסף בחברה ("הגורמים הפוליטיים המשפיעים על בריאות", Kikbusch, 2015 [11]). בתוך כך, גזענות, אפליה והדרה קשורות קשר הדוק ביחסי כח בין קבוצות רוב לקבוצות מיעוט ולחלוקה של משאבים. לדברי הועדה של משרד הבריאות בנושא – "...גם ללא מניע גזעני, תוצאותיו של אי-שוויון הם אפליה והדרה. ביקורת וטענות רבות תועדו לאורך השנים מפי קהילות נפגעות, דוגמת החברה הערבית (ובתוכה מפי תושבי הכפרים הבלתי מוכרים בנגב בפרט), יוצאי אתיופיה, מזרחים, אנשים עם מוגבלות וחברי הקהילה הלהט"בית. אלו טענו בפני הממשלה בכלל ובפני מערכת הבריאות בפרט כי הן סובלות מאפליה וכי הפערים הם תוצר של מדיניות מפלה ואף גזענית..." (משרד הבריאות, 2018 [5]).

 

תפיסת המדיניות והפרקטיקות של משרד הבריאות בנושא מניעה ומיגור גזענות, אפליה והדרה

הוועדה שכינס משרד הבריאות בנושא פגשה אם כן, "בעיה סבוכה". במסגרת כתב המינוי של הוועדה, ניתן לה המנדט לעסוק "בהמלצות מדיניות קונקרטיים לצד עבודה על היחסים והתהליכים עם מבוטחים וקבוצות חברתיות שנפגעו כתוצאה מגילויי גזענות, אפליה והדרה". המלצותיה של הוועדה הונחו ברוח זו וכללו, בין היתר, התייחסות לעקרונות של עבודה מונעת וממגרת גזענות, המלצות קונקרטיות לפיתוח עוגנים לטיפול בתופעה וכן התייחסות לנושא האמון והיחסים עם קבוצות חברתיות שונות (משרד הבריאות, 2018 [5]).

כך למשל, בהתייחס לעקרונות המנחים לפרקטיקה ממגרת עוני, התייחסה הוועדה לצורך, בכך שמערכת הבריאות תשמש דוגמה למרחב ציבורי שמכבד, מגן ופועל באופן אקטיבי כדי למנוע מופעי גזענות, אפליה והדרה על כל גווניהם; בפיתוח וחיזוק של מנהיגות נוגדת גזענות ומקדמת גיוון באמצעות מעורבות מנהלים ובכירים בארגוני בריאות; להתייחסות "360 מעלות"- מטפלים כלפי מטופלים, מטופלים כלפי מטפלים, בתוך הצוותים וביניהם (מנהלים-עובדים, בין קולגות) ובין מטופלים; ולהתערבות ברמה  הבין-אישית לצד טיפול בביטויים מוסדיים של גזענות, אפליה והדרה (משרד הבריאות, 2018 [5]).

בהתייחס להמלצות קונקרטיות המליצה הועדה בין היתר, בתחום מניעת גזענות על: גיבוש אמנה חברתית משותפת באמצעות מעגלי שיח עם קבוצות חברתיות מגוונות, עם מטופלים, עם מטפלים, עם איגודי עובדים ועוד; הכשרה וחינוך לסטודנטים ולצוותים פעילים בשטח; מסע הסברה ליצירת אמון ואווירה ציבורית נוגדת גזענות ומקדמת מציאות שוויונית;  ועיצוב מחדש של "מרחבים נפיצים" דוגמת מחלקת מיון או מחלקת יולדות באמצעים פיזיים וארגוניים (כנוהלי ביקור משפחות). בתחום האיתור המליצה הוועדה על: מינוי בעל תפקיד ייעודי, שתפקידו יכלול טיפול בתלונות פרטניות לצד איתור מופעים ממוסדים וטיפול בהם; הנכחה, הנגשה ופישוט האפשרות להגשת תלונה; ועידוד פרואקטיבי להגשת תלונות בדגש על קבוצות מוחלשות. בתחום הטיפול המליצה הוועדה על: חוזר מנכ"ל מנחה המייצר אמות מידה להתערבות ארגונים בנושא; הנחיה, תמרוץ ועידוד למנהלים בכירים בנושא; והטמעה של תהליכי בקרה הנובעים מחוזר המנכ"ל ומחובות מנהלים בנושא (משרד הבריאות, 2018 [5]).

בהתייחס לצורך ביצירת אמון מחודש במערכת, התמקדו המלצות הוועדה בצורך להתייחס ל"פרשות עבר" ולטפל בהן, זאת תוך התייעצות ושיתוף הקהילות הנפגעות. ה"פרשות" אליהן התייחסה הוועדה כללו אירועים שהתרחשו בעבר הקרוב יותר דוגמת- נהלי תרומות דם מיוצאי אתיופיה, מתן דפו-פרוברה לנשים יוצאות אתיופיה והפרדת יולדות, לצד התייחסות לפרשות מהעבר הרחוק יותר- אי שוויון "מצטבר" לרעת המיעוט הערבי, פרשת הגזזת ופרשת ילדי תימן. ההמלצות בנושא זה התבססו על תפיסות שקשורות בתהליכים של צדק מאחה, ברוח הליכים דומים שנעשו במדינות אחרות בעולם: חשיפת האמת באמצעות הנגשה וחשיפה מהירה של חומרים ארכיונים הנמצאים בחזקת מערכת הבריאות ובאמצעות בירור מעמיק ביחס למעורבותה של מערכת הבריאות ושל אנשי בריאות בפרשות אלו; הכרה בסבלם של הנפגעים- פורמלית ופומבית; בניית מנגנונים למניעת הישנות של פרשות פוגעניות בעתיד; וקידום ריפוי ופיוס חברתי המושתת על שיקום יחסי האמון שבין האוכלוסיות הנפגעות למערכת הבריאות. כל זאת תוך התייעצות ומעורבות מתמדת של החברה האזרחית והקהילות הנפגעות, בדרך של דיאלוג, ובשונה מהחלטות המתקבלות באופן סמכותי כ"הנחתה" מלמעלה. כן ציינה הועדה כי התמודדות עם פרשות עבר מוסדיות שמעורבות בהן יותר ממערכת אחת, דורשת עבודה ממשלתית בין-משרדית ובין מגזרית. כך למשל בהתייחס לפרשת ילדי תימן (משרד הבריאות, 2018 [5]).

המלצות הוועדה פורסמו במאי 2018 ונמצאות בשלבי הטמעה שונים במערכת הבריאות בהובלת מטה משרד הבריאות. בעקבות הליכים ממשלתיים נוספים העוסקים בגזענות והקמת מטה המאבק לגזענות במשרד המשפטים, מונו כבר מספר ממונים על מניעת גזענות במשרדי הממשלה השונים וביחידות הסמך (בתי החולים הממשלתיים בהתייחס למערכת הבריאות). במקביל, משרד הבריאות עוסק בנושא של צמצום אי-שוויון בבריאות באמצעותה של יחידה יעודית בנושא במטה המשרד. המלצות הוועדה, מינוי בעלי תפקיד יעודיים לנושא אי שוויון בכלל ומניעת גזענות בפרט, מהווים בסיס לפעילות מערכתית ובין-תחומית למניעה ומיגור גזענות ולסלילתה של דרך מורכבת אך חשובה. 

1.      Keshet, Y., Popper-Giveon, A. (2017). Race-based experiences of ethnic minority health professionals: Arab physicians and nurses in Israeli public healthcare organizations. Ethnicity & Health, 23(4):442-459. DOI: 10.1080/13557858.2017.1280131.

2.     שנהב, י.( 2012). מהי גזענות? האגודה לזכויות האזרח בישראל.

3.      Krieger N. (1999). Embodying inequality: a review of concepts, measures, and methods for studying health consequences of discrimination. Int J Health Serv 1999; 29(2): 295-352.

4.      Williams DR, Mohammed SA. Discrimination and racial disparities in health: evidence and needed research. J Behav Med 2009; 32(1): 20-47.

5.     משרד הבריאות. 2018. מקדמים שוויוניות בבריאות באמצעות מיגור גזענות במערכת הבריאות. דוח המלצות של הועדה המתכללת בנושא גזענות, אפליה והדרה במערכת הבריאות. ירושלים: משרד הבריאות.

6.     משרד המשפטים. (2016). הצוות למיגור הגזענות נגד יוצאי אתיופיה: דוח מסכם. ירושלים: משרד המשפטים.

7.     משרד ראש הממשלה. (2016). מדיניות ממשלתית לקידום שילובם המיטבי של יוצאי אתיופיה בחברה הישראלית - אימוץ המלצות למיגור הגזענות נגד יוצאי אתיופיה. ירושלים: מזכירות הממשלה.

8.      Williams, D. R., & Mohammed, S. A. (2013). Racism and health I: Pathways and scientific evidence. The American Behavioral Scientist, 57(8), 10.1177/0002764213487340. http://doi.org/10.1177/0002764213487340

9.      Paradies Y. A systematic review of empirical research on self-reported racism and health. Int J Epidemiol 2006; 35(4): 888-901.

10.  Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135(4): 531-54.

11.  World Health Organization. (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: Worl Health Organization.

12.  Kickbusch I. (2015). The Political Determinants of Health- 10  Years on. BMJ, 2015`350:h81. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h81

·       ד"ר שלומית אבני (PhD, M.PP, B.S.W)/ מנהלת האגף לתכנון מדיניות, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות shlomit.avni@moh.gov.il