עלון מס' 20, מרץ 2020
סוגיות אתיות בעבודת הוועדה לאישור ניתוחי התאמה מגדרית

סוגיות אתיות בעבודת הוועדה לאישור ניתוחי התאמה מגדרית/ נינה הלוי, מיכל סטולר, אדוה דרור

           

ברוב החברות האנושיות, אדם משויך למגדר עם לידתו על פי איברי מינו. טרנסג’נדרים הם אנשים החווים חוסר התאמה בין המגדר אליו שויכו בלידתם לבין חווית המגדר שלהם עצמם. אי הלימה זו יוצרת תכופות קושי נפשי, הבא לידי ביטוי כבר בילדות המוקדמת. הברירה הניצבת בידם היא לקבל את תכתיבי החברה – לדכא את זהותם האותנטית ולקבל עליהם את זהות המגדר המיוחסת להם, או לצאת כנגד תכתיבי החברה – ולבטא את החוויה שלהם. פעמים רבות, מהלך זה של ביטוי עצמי כרוך גם בשינוי מאפיינים גופניים (סימני מין ראשונים ומשניים) באופן מותאם יותר לזהותם, להשגת תחושה של נוחות בגוף ולשיפור הביטחון העצמי בצאתם אל החברה. חשוב לציין שלא כל האנשים השונים מגדרית מעוניינים בהתערבות רפואית להתאמת מאפייני גופם, ובוודאי שלא כולם מעוניינים בניתוחים. מטרתם של ההליכים הרפואיים להתאמה מגדרית היא להקל על המצוקה הנפשית, אך הם אינם קובעים את זהותו המגדרית של האדם – זהות מגדרית היא תחושה פנימית סובייקטיבית.

המחקר והניסיון בשטח מלמדים כי קיימים שלושה גורמים המקלים משמעותית על מצוקתם של אנשים טרנסג’נדרים: 1. סביבה תומכת/משפחה מקבלת. 2. אפשרות נגישה לשינוי מסמכי הזיהוי והתאמתם לזהות המגדרית שהאדם מבטא. 3. נגישות להליכים רפואיים ופרא-רפואיים לשינוי והתאמת המאפיינים הגופניים לזהות המגדר ('הליכי התאמה מגדרית'), ובראשם סימני המין הראשוניים והמשניים.

במאמר זה נסקור את המענה הקיים כיום במדינת ישראל לביצוע ניתוחי התאמה מגדרית ואת המודל הקיים לאישור ניתוחים אלה במערכת הבריאות הציבורית. כמו כן, נבחן סוגיות אתיות העולות מהמצב הקיים.

 

מהם ניתוחי התאמה המגדרית?

מדובר בניתוחים שונים לעיצוב מחדש של סימני המין הראשונים והמשניים. ניתוחים אלו כוללים: ניתוחים לשינוי איברי המין החיצוניים, ניתוחים לעיצוב החזה, וכן ניתוחי נישוי פנים, נישוי גרוגרת ונישוי קול (בהליך התאמה מזכר לנקבה), או כריתה מלאה או חלקית של אברי רבייה פנימיים (בהליך התאמה מנקבה לזכר).

הגישה המקצועית המקובלת כיום על ידי ארגוני הבריאות העולמיים היא שזהות מגדר אינה ניתנת לאבחון, אלא תלויה לחלוטין בתחושה הסובייקטיבית של האדם. זהות מגדרית טרנסג’נדרית אינה בגדר הפרעה נפשית, אך יכולה לעורר מצוקה רגשית, הנובעת בעיקר מחוסר קבלה של החברה ומחוסר מתאם בין הגוף לזהות. גישה זו באה לידי ביטוי בקווים המנחים של האגודה העולמית לבריאות טרנסג’נדרית (WPATH), ב-ICD-11, ב-DSM-5, בהצהרה של ארגון הרפואה העולמי (WMA) ובקווים מנחים של ארגוני בריאות נוספים. בעבר מי שביקשו לעבור ניתוחי התאמה מגדרית נדרשו לעבור אבחונים ולהוכיח את זהותם המגדרית, באמצעות הערכות שבוצעו על ידי מומחים מתחום בריאות הנפש. כיום, העמדה המקצועית המקובלת הינה כי יש לאשר ניתוחים אלו על פי התועלת הרפואית, ובעיקר בריאותו הנפשית של המטופל, והסכמתו מדעת, ככל ניתוח אחר.

 

בארץ, עד לשנת 1986 נערכו ניתוחי התאמה מגדרית בסקטור הפרטי ללא כל הגבלה. באותה השנה, בעקבות תביעת רשלנות רפואית של מטופלת שחוותה מפח נפש כתוצאה מניתוח כושל, הגיבה המערכת הרפואית בהתבצרות. חוזר משרד הבריאות 39/1986 הגדיר באופן ייחודי, כי "ניתוחים לשינוי מין" ייערכו בבתי חולים כלליים ציבוריים בלבד, ורק לאחר אישורה של וועדה רב מקצועית. חוזר זה הגדיר תקופת מבחן של שנתיים לאישור ניתוח וגיל הפניה המינימלי לוועדה נקבע ל-21. בעוד שחוזר זה לא הגדיר במפורש מהו "ניתוח לשינוי מין", המערכת פירשה זאת כניתוח באברי המין. ניתוחים אחרים נחשבו לניתוחים "משלימים" ומומנו על ידי משרד הבריאות ובהמשך על ידי קופות החולים רק עבור מי שקיבלו את אישור הוועדה. בפועל, קמה וועדה כזו רק בבית החולים שיבא-תל השומר, ועד לשנה האחרונה הניתוחים שנערכו בישראל נעשו אך ורק בבית חולים שיבא-תל השומר.

המטופלים נאלצו לעבור מסכת ביורוקרטית מתישה, ומישטור זהות משפיל על פי סטריאוטיפים מגדריים. הקצאה מועטה של ימי חדר ניתוח לא אפשרה צבירת ניסיון והתבססות מקצועית. אחוז סיבוכים גבוה ושביעות רצון נמוכה הובילו לכך שבודדים בלבד פנו לאישור הוועדה. בעוד שהמעוניינים לעבור ניתוחי חזה, פנים, גרוגרת וכו’, ניתוחים אשר נחשבו "ניתוחים משלימים", יכלו לפנות למנתחים פרטיים בארץ, אלה שרצו לעבור “ניתוחים לשינוי מין" נאלצו לעבור אותם בחו"ל בשל האיסור על ביצוע ניתוחים אלו במסגרות פרטיות בארץ. בפועל, ההערכה היא כי כ-12% מהטרנסג’נדרים המעוניינים בניתוח פנו לוועדה, והרוב פנו לאפיק הפרטי. נדגיש, כי האוכלוסייה הטרנסג’נדרית סובלת רבות מאפליה בתעסוקה ויכולת השתכרות נמוכה, כפי שמתבטא למשל בנתון לפיו 84% מבין הטרנסג’נדרים משתכרים הרבה מתחת לממוצע – זאת לפי סקר נציבות שוויון הזדמנויות בעבודה. בחירה זו בניתוחים באפיק פרטי אינה נעשית על רקע של רווחה כלכלית, אלא של צורך בוער שאינו מקבל מענה מספק במערכת הציבורית.

בעקבות לחץ ציבורי, הוחלף חוזר 39/1986 בחוזר מנכ"ל חדש  16/2014 בשנת 2014, ולפיו קמה ועדה שמטרתה דומה, אך אמורה לפעול באופן עדכני יותר. כיום, זוהי ועדה ארצית אשר חבריה מונו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות. תקופת ההמתנה מיום הפנייה לוועדה קוצרה לשנה אחת, וגיל המינימום הורד ל-18.

הנוהל החדש לווה בכניסת צוות מנתחים חדש ובעל ניסיון רלוונטי, טכניקות חדשות שנלמדו בחו"ל, ניתוחים ברמה גבוהה יותר, מעקב פוסט ניתוחי מסודר, ואווירה של שיח חדש ופתיחות. כל אלו הובילו לעלייה משמעותית במספר הפניות (מ-39 בשנת 2013, ל-61 ול-92 בשנים 2014 ו-2015 בהתאמה). עם זאת, הקצאת הניתוחים עדיין נמוכה מאד. מספר הניתוחים עומד על 2 ניתוחים לחודש לכל היותר. בשל כך, התור לניתוחים מתארך, ועשוי להגיע לשנתיים ויותר.

 

כיצד נראה כיום הליך פנייה לוועדה?

מטופלים אשר מבקשים לקבל את אישור הוועדה לניתוחי התאמה מגדרית, נדרשים לעבור מסכת של כ-12 מפגשים – 6 פגישות עם פסיכולוגית, ופגישות בודדות עם פסיכיאטרית, אנדוקרינולוגית, אורולוג, גינקולוגית, פלסטיקאי, ופגישה נוספת מסכמת עם חברי הוועדה, הכוללים גם נציגת ציבור (שהיא בין כותבות שורות אלו). הפגישות מתקיימות בבית החולים שיבא-תל השומר בלבד ודורשות התחייבות מתאימה מהקופה או תשלום פרטי.

 

סוגיות אתיות

על סמך מה נדרשים אנשים טרנסג'נדרים להליך מחמיר לאישור ניתוחים? העמדה המקצועית הרווחת כיום היא כי טרנסג’נדריות אינה הפרעה פסיכיאטרית, ועל כן אינה נמצאת בסיווג המקובל של ה-DSM או ה-ICD. זהות מגדרית הינה סובייקטיבית. בהתאם, הליכי התאמה מגדרית הם אישיים והמטופל הוא היחידי שיכול לקבוע אילו ניתוחים מתבקשים ונחוצים לו. אם כן, איזה קריטריון מחריג אנשים טרנסג'נדרים ממודל ההסכמה מדעת, וכופה עליהם הליך בחינה ממושך? לדוגמא, גבר סיסג'נדר הסובל מהתפתחות חריגה של חזה (גינקומסטיה) יוכל לקבל התחייבות מקופת החולים לביצוע ניתוח לעיצוב חזה גברי בהליך פשוט, לאחר בדיקה של כירורג שד. לעומתו, גבר טרנסג'נדר, אשר מעוניין באותו הליך בדיוק, יידרש באישור הוועדה על מנת לקבל את התחייבות קופת החולים.

 

האם הוועדה היא גורם מטפל או בוחן? תפקידי הוועדה, על פי נוהל 16/2014 הם: 1) "אבחון, מעקב, תמיכה וסיוע בתהליך שעובר אדם שעומד לשנות את מינו. 2) בדיקת התאמת מטופל להליך ניתוחי מסוים לשינוי מין, הנבחר על ידו, מבחינה גופנית ונפשית.”

שתי מטרות אלה עומדות בסתירה זו אל מול זו. שמירת הסף מעקרת את היכולת של נשות המקצוע בוועדה, ובעיקר נשות בריאות הנפש, לנהל שיח טיפולי כנה.

 

פער גדול בין אפיק פרטי לציבורי. המכשול המנהלי והבירוקרטי והקצאת הניתוחים הנמוכה, יחד עם חוסר אמון של טרנסג’דרים במערכת הרפואית בארץ, עדיין דוחפים רבים מהם לעבור ניתוחים באופן פרטי, בארץ ובחו"ל. כאמור, את הניתוחים לעיצוב סימני המין המשניים, ניתן לבצע בישראל גם באופן פרטי. דרישות הסף לניתוחים באפיק הפרטי (המבוצעים לעיתים על ידי אותם מנתחים שפועלים באפיק הציבורי) הן מצומצמות. המנתחים הפרטיים אינם מבקשים אישורים כלשהם מלבד רצונו והסכמתו מדעת של המטופל, או שמסתפקים בחוות דעת אחת של איש מקצוע מתחומי בריאות הנפש (עובד סוציאלי, פסיכולוג או פסיכיאטר). בנוסף, על ניתוחים אלו לא חלה הגבלה גילאית מיוחדת, וככל ניתוח פלסטי מקובל לבצע אותם החל מגיל 16, בכפוף להסכמת ההורים. לעומתם, מי שידם אינה משגת ואשר מבקשים ניתוחים אלו באפיק הציבורי נאלצים לעמוד בדרישות חוזר 16/2014: תקופת המתנה של שנה, הגבלה מגיל 18 בלבד, פגישות רבות עם אנשי מקצוע, אשר בחלקן כלל אינן רלוונטיות לניתוח המבוקש (לדוגמא, פגישה עם אורולוג או גניקולוגית אינה רלוונטית לניתוח שאינו מערב את איברי המין).

 

חסמים בירוקרטיים כמידור של אוכלוסיות מוחלשות. עבור טרנסג’נדרים מהפריפריה החברתית, הגיאוגרפית והכלכלית, תהליך הוועדה הוא נטל שקשה לעמוד בו; המפגשים הרבים, הצורך בהתחייבות כספית לכל מפגש, מיקום הוועדה במרכז הארץ בלבד, גורמים לכך ששנת המבחן מול הוועדה נגררת לעיתים על פני 4-5 שנים או יותר של תהליך מקוטע, או לנשירה מחמת ייאוש. כך, דווקא מי שידם אינה משגת, לא מצליחים לקבל את המענה הציבורי לו הם זקוקים.

 

ניצול לא נכון של משאבים ציבוריים. הליך הוועדה דורש משאבים ציבוריים רבים; 12 פגישות שונות במערכת הציבורית, עבור אישור לביצוע ניתוח. חוזר המנכ"ל על פיו פועלת הוועדה מאפשר להביא חוות דעת חיצוניות, אולם בפועל הוועדה אינה מסתפקת בחוות דעת כאלו, אלא דורשת ביקור אצל כל אחד מרופאי הוועדה ושישה מפגשים עם פסיכולוגית הוועדה.

 

אי הסכמות לגבי אילו ניתוחים כלולים בסל הבריאות. בשנים האחרונות עולה חוסר אחידות לגבי אישור מימון לניתוחים. קופות החולים מסרבות לאשר התחייבות עבור חלק מהניתוחים ה"משלימים", כלומר ניתוחים להתאמה מגדרית שאינם באברי המין, למרות שניתוחים אלו, דוגמת ניתוחי נישוי פנים, בוצעו באופן עקבי לאורך השנים במימון קופות החולים ובמסגרת אישור הוועדה. מצב עמימות זה מעורר חרדה בקרב הפונים לוועדה, העושים זאת ללא ידיעה אם הניתוחים בהם הם מעוניינים יאושרו. יתרה מזאת, עמדת משרד הבריאות כיום הינה כי ניתוחים "משלימים" כלולים בסל הבריאות רק עבור מי שרוצים ניתוח באיברי המין, עמדה שעומדת בסתירה לעמדה המקצועית לפיה, כאמור, כל מטופל הוא שקובע לאילו ניתוחים הוא זקוק. סוגיות אלו נידונות כיום בערכאות משפטיות.

 

מדוע לא ניתן לעבור "ניתוח לשינוי מין" באופן פרטי? למיטב ידיעתנו, ניתוחים אלו הם היחידים בישראל אשר נאסר לקיים אותם במסגרת פרטית. במקביל, המערכת הציבורית אינה עונה על הצורך הקיים. האפשרויות שעומדות בפני האנשים הם לשלם בזמן המתנה ארוך ובירוקרטיה, או לטוס לחו"ל על מנת להינתח.

 

 

סיכום והצגת מודל חלופי

נוהל 16/2014 ופעילות הוועדה לאישור ניתוחי התאמה מגדרית מחריגים את הניתוחים הללו מפרוצדורות רפואיות אחרות, ומצריכים עבורם הליך אישור ארוך וחריג באופיו. זוהי שארית לתפיסה פטרנליסטית ולמודלים קודמים, לפיהם אובחנו טרנסג’נדרים כסובלים מהפרעה נפשית, ולפיכך כשירים פחות מן האדם הסביר לתת הסכמה מדעת.

אנו קוראות לביטול הוועדה ולמתן טיפול רפואי נגיש על בסיס מודל ההסכמה מדעת וההכרה בזכות האדם הטרנסג'נדר על גופו. ניתוחי התאמה מגדרית צריכים להינתן ככל שירות רפואי אחר. על קופות החולים לממן את כל סוגי הניתוחים להתאמה מגדרית, לכל המעוניין. יש להגדיל את הקצאת שעות חדר הניתוח, על מנת לעמוד בביקוש ולקצר את זמני ההמתנה הארוכים. ביטול חוזר 16/2014 יאפשר לעבור ניתוחים להתאמה מגדרית גם במערכת הפרטית, ובכך ייפתח פתח להרחבת השירות ולכניסה של אנשי מקצוע נוספים לתחום.

 

 

ביבליוגרפיה

מרטון, י' (2013). אנשים טרנסג'נדרים בישראל: גורמי לחץ, משאבי תמיכה ובריאות נפשית. תל אביב:  לשם קבלת תואר מוסמך, אוניברסיטת תל אביב.

משרד הבריאות. (2014). חוזר מס' 16/2014 בנושא ניתוחים לשינוי מין. מינהל הרפואה, משרד הבריאות.

משרד הבריאות. (2016). שאילתה ישירה מספר 475 של חברת הכנסת יעל גרמן בנושא נתונים לגבי ניתוחים לשינוי מין. פנייה מיום 29/11/2015 אסמכתא 9045515.

משרד הבריאות. (2019). בקשה לקבלת מידע לפי חוק חופש המידע על נתוני התאמה מגדרית (שינוי מין) – המרכז הרפואי שיבא. מס’ סימוכין: 430863019.

נציבות שיוויון הזדמנויות בעבודה, (2016). .תחושות וחוויות אפליה של מועסקים מקהילת הלהט"ב בשוק העבודה בישראל (2015). נדלה מ:http://economy.gov.il/Research/Documents/Lahatab2015.pdf

סיני, י' (2013). וועדה תקבע אם אני גבר או אישה? מדיניות כלפי חצייה מגדרית וסובייקטיביות טרנסג'נדרית בוועדה לשינוי מין בתל השומר. תל אביב: עבודה לשם קבלת תואר מוסמך, אוניברסיטת תל אביב.

רייכרט, ש' (2012). חוויותיהם של אנשים טרנסג'נדרים מהמפגש עם המערכת הרפואית. תל אביב: עבודה לשם קבלת תואר מוסמך, המכללה האקדמית תל אביב יפו.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5thed.) Washington, DC.

World Health Organization. (2018). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th rev.). Geneva, Switzerland.

World Medical Association. (2015). WMA Statement on Transgender People.

World Professional Association for Transgender Health. (2011). Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender and Gender-Nonconforming People. Version 7.