עלון מס 19, מרץ 2019
במרחב הטיפולי

 הסדרתו של הטיפול בקטינים בלתי מלווים – נתונים אמפיריים ותובנות להמשך/ מאיה פלד-רז, מיכל פרל ומנפרד גרין*

 

רקע כללי 

מתן טיפול רפואי לקטינים (בני 0-18) במדינת ישראל מותנה בהסכמת הוריהם. [1] מן הכלל הזה, מוחרג טיפול פשוט, שניתן לתיתו כאשר ההורים אינם מאותרים תוך זמן סביר [2] וכן טיפול דחוף בקטין, הניתן ללא הסכמת הורה – לצורך הגנה על טובתו של הקטין. [2] בנוסף, החוק הישראלי פוטר מפורשות שני סוגים של טיפול מהצורך בהסכמת ההורים - הפסקת הריון [3] ובדיקת   HIV  [4] - במטרה להגן על בריאות הציבור.

לאורך השנים נערכו דיונים נרחבים - באקדמיה [5,6,7], ובספרות המקצועיות [8,9] והרגולטיבית [10,11,12] כאחד, על ההיקף המוגבל של החריגים לדרישות הסכמת ההורים , ובאשר לצורך להרחיב אותם, כדי לקדם מגוון מטרות – בראשן את האינטרסים ואת זכויותיהם של הקטינים המבקשים טיפול. דיון זה הצליח במידה מסוימת להרחיב את ההכרה המשפטית בזכויות הקטינים להשפיע על הטיפול בהם (למשל, בסמכות קטין בן 16 להטיל וטו על בדיקות הגנטיות שלו [13] וכן אשפוזו הפסיכיאטרי של מטופל בן 15 שנים מותנה בהסכמתו הנוספת [14] בין השאר). עם זאת, החובה המשפטית לקבל הסכמת הורים, לכל טיפול שאינו כלול בחריגים כאלה, נותרה מקיפה כתמיד.

לנוכח ניסיונות שלא הושלמו להסדיר בצורה ברורה יותר את הטיפול בקטינים ואת הסכמתם לטיפול, ניסה משרד הבריאות להגדיר כללי אצבע שיסייעו למטפלים להתמודד עם הדיסוננס בין הרגולציה לבין הצרכים של המטופלים הקטינים. לצורך כך, בשנת 2004 פרסם ראש מנהל רפואה במשרד הבריאות את חוזר 4/2004 בדבר "ביקורים של קטינים במרפאה ראשונית ללא נוכחות הוריהם" (להלן - החוזר). [15] החוזר נועד להרחיב את החוק ולהתיר טיפול בקטינים מסוימים ללא נוכחות או הסכמה של ההורים.

 

הוראות החוזר

מטרת החוזר היא להנחות את המטפלים במרפאות ראשוניות, בבדיקה, באבחון, בהמלצות לבדיקות נוספות ובטיפול בקטינים באחד משני תנאים:

1. כאשר קטין מבקש לקבל טיפול ללא ליווי מבוגר - לבדו או עם קטין אחר.

2. כאשר מגיע הקטין בליווי מבוגר שאינו הורהו או אפוטרופוסו (סבו, שכן, אחיו הבכור או אחר).

בעשותו כן, כך מעיד הפתיח לחוזר, הוא מבקש בראש וראשונה להגן על טובת הקטינים, על ידי מתן אפשרות לניהול הטיפול, במידת הצורך, במקרים בהם ההתעקשות על הסכמה מוקדמת של ההורים תשמש מכשול למתן טיפול רפואי או סיעודי נאות.

הנחיות בחוזר זה אינן מונעות מהמטפל לבקש את הסכמת ההורים לטיפול בכל מקרה שימצא לנכון. הם גם אינן חלות בנסיבות שבהן קיימות הוראות משפטיות ספציפיות הנוגעות לטיפול בקטינים. ההנחיות מתייחסות רק למטפלים (רופאים, אחיות ומטפלים אחרים) במרפאות ראשוניות בקהילה, ולא בכל מוסד רפואי אחר, ורק לקטין ולמשפחתו המוכרים לצוות הרפואי בקליניקה .

ועדת ההיגוי של משרד הבריאות, אשר ניסחה את החוזר, מצאה, כי קטינים בני 14 ומעלה נוטים לפנות לטיפול רפואי ראשוני ושגרתי ללא ליווי ולרוב, יש להם יכולת אינטלקטואלית ונפשית להבין את המידע הדרוש לקבל החלטה ולתת הסכמה מדעת לשגרת טיפולים. בהתאם לכך, ובהתאם לסעיף 6 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות – המאפשר לקטין לבצע פעולות משפטיות מראש, ללא הסכמת נציגיו החוקיים, "כאשר מדובר בפעולות הנהוגות בדרך כלל קטינים בגילו" – החוזר מבחין בין קטין שגילו מעל 14, אשר ניתן לטפל בו בהסכמתו בלבד, לבין קטין שטרם מלאו לו 14 שנים. לטיפול בקטינים מתחת לגיל 14, על פי החוזר, נדרשת הסכמת הורה, בעל פה או בכתב. בנוסף, קובע החוזר, כי כאשר המטפל סבור כי הקטין אינו מבוגר נפשית כמצופה מגילו, ינהג כאילו טרם מלאו לקטין 14 שנים.

החוזר מנסה לצמצם למינימום את הפגיעה באפוטרופסות הורית, וקובע, כי ההיתר לקבל הסכמה מדעת מקטין מעל גיל 14 אינו מתכוון לצמצם את סמכותם של ההורים, שיש להם אחריות מלאה וסמכות על הקטין עד הגיעו לגיל 18. לצורך כך, דורש החוזר, כי סיכום קצר של הבדיקה הרפואית והטיפול הרפואי של הקטין, ישלח להוריו של הקטין לאחר מעשה (ובמקרים מסוימים ניתן יהיה לבצע שיחת טלפון מהירה יותר להורים). עם זאת, החוזר מאפשר למטפל לפעול לחלוטין ללא ידיעת ההורים. במקרים בהם הוא מעריך, כי מעורבות ההורים עלולה לפגוע בקטין או כאשר הקטין מתנגד בתוקף למעורבות הוריו בטיפול. במקרים כאלה, על המטפל לערב בטיפול עובד-סוציאלי על-פי חוק הנוער.

 

ידע צוותים מטפלים באשר להסדר החוקי

בשנת 2016 ערכנו מחקר אמפירי כדי לבחון א) את מאפייניהם של הקטינים הבלתי מלווים המבקשים טיפול במרפאות ראשוניות; (ב) לבחון את היכרותם של מטפלים רלוונטיים עם הוראות החוק והחוזר; וכן (ג) לבחון את יישום הוראות החוק והחוזר הנוגעות לטיפול בקטינים במרפאות ראשוניות בקהילה.

סך של 158 רופאים ואחיות ישראלים, ממרפאות ראשוניות של מחוזות חיפה והגליל של קופת חולים כללית נסקרו באופן אנונימי באמצעות שיטת כדור שלג. הסקר כלל שאלות הנוגעות לדמוגרפיה של העונים, התמחותם, על סוג האוכלוסייה אותה הם בעיקר משרתים (כפרית / עירונית, יהודית / ערבית / מעורבת, מצב סוציואקונומי); שאלות על ניסיונם בפועל עם קטינים ללא ליווי; על היכרותם עם הוראות החוק הישראלי וחוזר משרד הבריאות; והאם הם עברו הכשרה רלוונטית כלשהי. היכרותם של המשתתפים את הוראות החוק והחוזר נבחנה באמצעות תרחישים היפותטיים קצרים. עבור 10 תרחישים, התבקשו המשיבים לציין האם הטיפול המתואר מותר ללא הסכמת ההורים. עבור 6 תרחישים נוספים, התבקשו המשיבים לציין אם הם נדרשים (לפחות בדיעבד) להודיע ​​להורים על מצבו של הקטין ועל הטיפול בו. התשובות הנכונות לכל תרחיש נקבעו על ידי חוות דעת מומחה של שני מומחים רפואיים משפטיים.

74.1% מהנשאלים העידו, כי התבקשו לטפל בקטינים ללא ליווי בשנה האחרונה. רובם (58.2%, n92) העריכו כי קטינים ללא ליווי מהווים פחות מ -10% מהקטינים המטופלים, וכי הרוב המכריע של הקטינים הבלתי מלווים טופלו בפועל ללא הסכמה מוקדמת ההורים (67% מהמשיבים העידו כי הם סירבו לטפל בפחות מ -10% מהמקרים). קרי - מהמחקר עולה שיעור שכיחות משמעותי של טיפול בקטינים בלתי מלווים. חשוב לציין, עם זאת, כי שיעור ההיארעות מבוסס על הערכת המרואיינים, ולא על סקר רשומות רפואיות.

מהסקר עולה, כי רוב הקטינים שהגיעו ללא ליווי הוריהם, הגיעו בליווי אחר. המלווה הנפוץ ביותר הינו סב (מעל 60% מהמשיבים ציינו כי זה היה התרחיש הנפוץ ביותר). רק 24.2% העידו שקטינים בדרך כלל נכנסים לטיפולם לבדם, ללא כל מלווה מכל סוג.

69% מהמשיבים העידו כי הם מתעדים את היעדר הנוכחות וההסכמה של ההורים תמיד או ברוב המקרים, ו 51.2% העידו על תיעוד הזהות של מי שמלווה את הקטין במקום ההורים. 15.8% אף פעם לא מתעדים את זה או בדרך כלל לא. חשוב מכך, על אף שהחוזר דורש להודיע להורים במקרים שבהם נבדק קטין וטופל ללא ליווי, רק כ -60% מהנשאלים העידו כי הם מודיעים להורים באופן רטרואקטיבי, תמיד או ברוב המקרים, על מצבו של הילד ועל הטיפול בו (בדרך כלל על ידי שיחת טלפון). 40% מהמשיבים מטפלים בקטינים מבלי לוודא שהוריהם מודעים לצרכיהם הרפואיים שלהם ולטיפול בהם.

באשר להיכרות עם הוראות החוק והחוזר – אף לא אחד מהמשתתפים ענה נכון על כל השאלות באשר להסדר החוקי. הציון הממוצע של העונים עמד על 10 תשובות נכונות מתוך 16 שאלות (בטווח של 3-15 תשובות נכונות). המחקר העלה קשר ישיר בין קבלת הכשרה בנושא לבין רמת הידע ביחס לטיפול בקטינים, אך, לצערנו, רק 41.1% מהנשאלים טענו כי הוכשרו בפועל בנושא חשוב זה.

 

ניתוח המצב הקיים

ממצאיו של מחקרנו תואמים את ממצאיו של מחקר, שנערך במרפאות ראשוניות במחוז הדרום של "שירותי בריאות כללית" בשנת 2008 (המחקר היחיד שנערך לפני כן בנושא זה בישראל). במחקר זה 50% מהנשאלים - כולם רופאים, ענו בצורה לא נכונה על שאלות הנוגעות להבנה וליישום של ההסדר ביחס לטיפול בקטינים בלתי מלווים.[16] בעוד שממצאי מחקר מוקדם זה - שנערך רק 4 שנים לאחר כניסתו לתוקף של החוזר, יכולים היו להיתפס כנובעים מעיכוב בהטמעת החוזר, לא ניתן לייחס מסקנה שכזו לממצאיו של המחקר הנוכחי.

אנו מאמינים, כי את תוצאות המחקר שלנו יש לייחס באופן כללי לאופייה המבוזר והבלתי-עקבי של ההסדרה הישראלית את הטיפול בקטינים הבלתי מלווים, בפרט, ובקטינים בכלל, כמו גם לנוסח המורכב של החוזר מ-2004. [17]

כפי שתואר לעיל, בשל הקושי שהתגלע בהסדרה החוקית של הטיפול בקטינים, פנה משרד הבריאות ליצירת פתרונות אנקדוטליים, המלווים בהנחיות המקצועיות של משרד הבריאות. פתרונות אלה מסבכים עוד יותר את המצב המשפטי, מבלבלים את הצוות המטפל, ובמקרים רבים מייצרים מצבי אבסורד. כך למשל, על פי חוק מותר בישראל להפסיק הריון בקטינה המסכימה לכך, מבלי ליידע ​​את הוריה או לקבל את הסכמתם. עם זאת, אין החוק מתיר מתן מרשם לאמצעי מניעה לקטינה, ללא אישור הוריה (אלא אם כן היא מוכרת לרופא, והמרשם מלווה בהודעה רטרוספקטיבית של ההורים (על פי החוזר הנדון), או על פי נוהל משרד הבריאות החדש – במקרים בהם הקטינה כבר עברה הפלה בעבר [18]). כמו כן אסור באופן רשמי לטפל בקטין בהקשרן של מחלות קשות אחרות המועברות במגע מיני, כגון הרפס או עגבת, הגורמות לכאב חמור ולמצוקה נפשית. באופן אירוני, בני 16 יכולים לשמש פרמדיקים מתנדבים, כחלק ממשימות בית הספר שלהם, לקבל החלטות רפואיות ולטפל באחרים, אך במצבים רבים הם לא יכולים לקבל החלטות רפואיות לגבי עצמם.

כללים משפטיים מורכבים, מעורפלים ופרדוקסיים מסוג זה מקשים על שיקול הדעת הרפואי, מעכבים טיפול, מגבירים את ההתדיינות המשפטית, וחשוב מכל – מהווים גורם המרחיק מתבגרים מלחפש ולקבל טיפול ראוי.

חשיבות ההשתתפות של ילדים ובני נוער בקבלת ההחלטות הרפואיות הנוגעות להם, זוכה להכרה גוברת והולכת ברחבי העולם [19, 20], וממחקרים עולה, כי קטינים נוטים יותר ויותר לפנות ולקבל טיפול רפואי ללא ליווי – בישראל כמו גם במדינות מערביות אחרות. [21] עם זאת, בניגוד למגמה המשפטית במדינות המערביות האחרות, המשפט הישראלי עדיין לא הצליח להתאים עצמו לזמנים ולצרכים המשתנים הללו.

המטרה אליה יש לשאוף, הינה חקיקה קוהרנטית אך רגישה לגיל, תוך שמירה, ככל הניתן, על סמכות הורית. השראה לתוכנית רגולטורית קוהרנטית כזו יכולה להימצא בקנדה, שבה (למעט במחוז של קוויבק) הגורם המכריע ביכולתו של הילד להסכים או לסרב לטיפול הינו ההתפתחות הגופנית, הנפשית והרגשית של האדם הצעיר, ובאם היא מאפשרת הערכה מספקת של טבעו ותוצאותיו של הטיפול המוצע או היעדר הטיפול. [22] בחלק מהמחוזות הקנדיים נקבעה ברירת מחדל, באשר ליכולת הסכמה מעל לגיל מסוים, אך עדיין יהיה אדם צעיר יותר מוסמך להסכים לטיפול, ללא צורך באישור הורים, אם לדעת רופא הוא או היא מסוגלים להבין את הטבע ואת ההשלכות של הטיפול ובאם הטיפול תואם את האינטרסים שלו או שלה. [23]

 

מסקנות

ההסדר המשפטי הישראלי, הנוגע למתן טיפול לקטינים ללא הסכמת הוריהם, מעורפל, אינו נהיר דיו למטפלים ומוגבל מבחינת התאמתו לצרכים של הקטינים עצמם, כמו גם לצרכים של המערכת הרפואית .

על מנת לשרת כראוי את הצרכים הבריאותיים של מטופלים קטינים, יש צורך בחשיבה מעמיקה ועקבית באשר לטיפול הרפואי בקטינים בישראל. עד שיבוצעו שינויים קוהרנטיים כאלה, על משרד הבריאות ועל שותפיו (בעיקר קופות החולים) להשקיע בהכשרה יסודית ומעמיקה של אנשי הטיפול ולסייע להם בתהליכי קבלת ההחלטות הרלוונטיים.

 

_

·         ד"ר מאיה פלד-רז, עו"ד, ראש המגמה לבריאות הקהילה, בית הספר לבריאות הציבור, יו"ר ועדת האתיקה במחקר, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה.

·         מיכל פרל-קרסנטי, B.Sc. במדעי החיים מאוניברסיטת בן גוריון, אחות מוסמכת (R.N), בעלת תואר שני בבריאות קהילתית מאוניברסיטת חיפה.

·         פרופ' מנפרד גרין MD ,PhD ,MPH , מומחה בבריאות הציבור, מנהל רפואי ורפואה תעסוקתית. מנהל התכנית הבינלאומית לתואר שני בבריאות גלובאלית, מנהיגות ומנהל בביה"ס לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה, בשיתוף עם אוניברסיטת ג'ורג'יה באטלנטה, ג'ורג'יה, בארה"ב. פרופסור לאפידמיולוגיה במגמת האפידמיולוגיה בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה.

 

 

ביבליוגרפיה:

[1]        חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות 1982

[2]        חוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996, סעיף 15

[3]        חוק העונשין 1977, סעיף 316(ב)

          [4]  חוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים, תשנ"ו-1996, סעיף 1

[5]     מורג תמר, אתגרים חדשים בהגדרת גבולות הילדות והבגרות לאור האמנה הבינלאומית בדבר זכויות הילד, ביטחון סוציאלי 44 .116-108 ,(1995)

[6]        Kaplan Y.S.T, The right of a minor in Israel to participate in the decision making process concerning his or her medical treatment, Fordham International Law Journal.2002; 1168

[7]        ניב- יגודה ע. היכולת לקבל הסכמה מדעת מקטינים מטופלים ובפרט מקטין הנוטה למות. הרפואה. 2007; 146: 459-464.

[8]        משרד הבריאות המלצות הועדה בנושא ביקורי קטינים במרפאה ראשונית ללא מלווה (1/12/2000).

[9]      החברה הישראלית לרפואת מתבגרים ואיגוד רופאי הילדים: רפואת מתבגרים: המפגש הרפואי עם בני נוער, הנחיות והמלצות. רמת גן, ההסתדרות הרפואית בישראל;2000.

 [10]     פ 1401/14 הצעת חוק זכויות החולה (תיקון – הסכמה מדעת של קטין), 1997

[11]      פ 2628/19 הצעת חוק זכויות החולה (תיקון – הסכמה מדעת של קטין),  2014

[12]      פ 2423/19 הצעת חוק זכויות החולה (תיקון – הסכמה מדעת של קטין), 2014

 [13]     חוק מידע גנטי התשס"א -2000, סעיף 25.

 [14]     חוק הטיפול בחולי נפש, תשנ"א 1991.

 [15]     חוזר מנהל רפואה 4/2004 ביקורי קטינים במרפאה ראשונית ללא מלווה https://www.health.gov.il/hozer/mr04_2004.pdf

[16]      הילדסהימר א, אורקין י, בידרמן א. ביקורי קטינים (גילאי 14-18 שנים) במרפאה ראשונית ללא ליווי אפוטרופוס: עמדות רופאים ראשוניים במחוז דרום של שירותי בריאות כללית. הרפואה. 2010; 149: 214-218.

[17]      אורקין י, לימוני י, ברק נ, גרוסמן צ. האם מותר לבדוק קטין הפונה למרפאה ללא ליווי הורה? הסתייעות באלגוריתם לבחינת נוהל משרד הבריאות. הרפואה. 2005; 144: 397-401.

 [18]     חוזר מנהל הרפואה 8/2017 התוויות מקצועיות לטיפול בנערות הפונות לוועדות להפסקת הריון.

 [19]     De Lourdes Levy M., Larcher V., Kurz R., Statement of the Ethics Working Group of the Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP). Informed consent/assent in children. Eur J Pediatr. 2003; 162(9):629–633

[20]      Katz AL., Webb SA., Informed Consent in Decision-Making in Pediatric Practice, COMMITTEE ON BIOETHICS, Pediatrics  2016; 138(2)

[21]      Bravender T, Price N., English A., Primary care providers' willingness to see unaccompanied adolescents - Journal of Adolescent Health 2004; 34:30–36

[22]      AC v Manitoba (Director of Child and Family Services), 2009 SCC 30, [2009] 2 SCR 181.

[23]      See for example: Medical Consent of Minors Act, SNB 1987, c M-6.1