עלון מס 19, מרץ 2019
ביו-אתיקה והקדמה הרפואית

 שיקולי דעת אתיים ביחס לאריכות חיים-  Longevity/ אילנה קפטן וגילה יעקב

השאיפה לחיים ארוכים היא שאיפה אנושית עתיקת יומין ואין תרבות, מיתולוגיה או קובץ אגדות שלא מעלה על נס את יתרונותיה ומשמעותה של אריכות ימים. בתנ"ך אנו מוצאים את אריכות הימים כפרס על התנהגות מוסרית נאותה בין אם כתוצאה של  כיבוד הורים "כבד את אביך ואת אמך למען יאריכון ימיך", ובין כתגמול על התנהגות מוסרית כמו במצוות שילוח הקן , "כי ימצא קן ציפור לפניך בדרך או על הארץ... שלח תשלח את האם, הבנים תיקח לך, שכרה למען ייטב לך והארכת ימים". במיתולוגיה היוונית האלים האולימפיים שומרים על אריכות ימים בעזרת מזון האלים - האמברוסיה ומשקה האלים – הנקטר ובכך מעצימים את עליונותם על בני האנוש ובאגדות עממיות מסתיים סיפור הייסורים של הגיבורים ב "הם חיו באושר ועושר עד עצם היום הזה..."

נראה, אם כך, שלמות זה רע מאד והחיים הם ביטוי של "הטוב". לכן מובנת השאיפה האנושית להאריך משהו שהוא טוב. אבל כמובן, לא בכול מחיר. השאיפה אינה להמשך החיים כיצורים חיים אלא למען חיים טובים "ייטב לך והארכת חיים" או לפי  אריסטו "לא החיים העיקר אלא החיים הטובים"

לית מאן דפליג שכאשר אנו פועלים להשגת אריכות חיים עלינו להבטיח שיהיו אלה חיים טובים של עצמאות, משמעות, ועשייה ולא חיים של סבל ,כאב ומחלה ותלות בסובבים אותנו או כנטל על החברה.

ייתכן ולעת הזאת הצלחנו בחלק מהמטלה. כבר במהלך המאה העשרים עלתה מאד תוחלת החיים ואנו חיים היום (לפחות בעולם המערבי) יותר שנים ממה שחיו בדורות הקודמים. עם זאת  עלייה זו חשפה בפנינו מחלות שבעבר לא הכרנו. כולנו מכירים וחוששים ממחלות כמו: כשל לבבי, סכרת מבוגרים, התדרדרות קוגניטיבית על כול סוגיה (דמנציה) ומגוון גדול של מחלות סרטניות..

בשנים האחרונות, עולים קולות בקהילה המדעית הקוראים להארכת תוחלת של שנים טובות, קרי פיתוח מנגנונים טיפוליים שיאריכו את החיוניות הביולוגית והקוגנטיבית ולמעשה יידחו בצורה משמעותית את ההופעה של ה"פנוטיפ" הזקן בכול פרט.  .בהנחה שמתחיל מחקר  מדעי\רפואי במטרה להגיע למהלך רפואי שבו נוסיף רק שנים איכותיות נבחן להלן חלק משיקולי הדעת האתיים שיש לחשוב עליהם בהקשר זה.

       מהות הרפואה ומטרותיה

עד כה הרפואה הייתה ממוקדת בהצלת חיים ובהקלה על סבל. בעידן של הארכת תוחלת חיים עולה השאלה האם הגדרה זו כוללת דיה. האם אכן הזיקנה בפני עצמה היא מחלה (ומתוך כך תהליך הראוי להתערבות רפואית)? האם ימוקדו מאמצי הטיפול הרפואי  במניעה של מחלות הזיקנה או אולי  דווקא בהעצמה- Enhancement של יכולות הפרט להתמודד עם מכשלות ביולוגיות וסביבתיות וכך לחיות יותר זמן שנים איכותיות, כלומר, העצמת יכולת הפרט להאריך חיים. מהי הזהות המקצועית של הרופאים שיעסקו בתחום ומול איזה "סבל" הם מתמודדים? כיצד נגדיר את הרופא הטוב?

היבטים של צדק חלוקתי

השגת אריכות חיים תכלול לבטח פיתוח ויישום של טכנולוגיות ותרופות חדשות וכול אלו (לפי הידוע לנו כיום) יעלו סכומי כסף אדירים. חלוקה הוגנת ומוסרית של המשאבים העומדים לרשות הרפואה  מעלה שאלות רבות שחלקן מתוארות בקצרה:

מעמד הזכות לבריאות

בחלק ממדינות העולם המערבי, בריאות נתפסת כזכות בסיסית .אם כי, לא כל טיפול בריאות כלול בה ( למשל, ניתוחים פלסטיים או טיפולי שיניים) .עולה השאלה מה מעמדה של השגת אריכות חיים והאם היא זכות טבעית המוקנית לכול אזרח בקבוצה?

אם אריכות חיים היא מרכיב בסיסי בבריאות אזי מוטלת החובה להכיל אותה  לכלל האזרחים. לחילופין,  ייתכן שלאריכות חיים מעמד של טיפול פרטי וכל אזרח יפעיל שיקול דעת ויבחר אם ברצונו בכך ואם הוא נכון לשלם עבור אריכות חיים.

מעבר לכך- אנו יודעים היום שהשונות הגנטית בין אנשים "בריאים" היא גורם משפיע על הפוטנציאל לאריכות חיים. האם לטיפול שידחה את ההזדקנות וכדי להגדיל את האפקטיביות של הטיפול,  תהייה זכאית הקבוצה שיש לה את הפוטנציאל הגנטי הגבוהה ביותר? או אולי דווקא הנמוך ביותר? 

אבל השאלה גולשת גם להבדלים בין אנשים שמנהלים אורח חיים שונה וחיים ברמה כלכלית שונה. האם אנחנו מוכנים לרפואה שתחריף את הפער בין אוכלוסיות שיש להן כסף וכאלו שהן עניות יותר? מדינות עשירות ומדינות עניות? שאלת נגישות שווה לאותם אמצעים חדשניים, במדינות שונות או בתוך אותה מדינה היא שאלה מרכזית בנושא. כאשר אנו חיים בעולם שבו לרבים אין נגישות למים זורמים, חיסונים ומזון סביר מה תהיה ההשלכה של טיפולים מאריכי חיים?

הקצאת משאבים למחקר

מחקר יחייב השקעה של משאבים. בהינתן, שהדיון בנושא מתנהל במערכת מוגבלת משאבים, מחקר בהארכת חיים משמעותו פחות כסף לטיפול המחלות הקיימות. עולות השאלות האם נקצה משאבים לפתור מחלות דמנציה או שלא נתייחס למחלות כאלו בהנחה שהן צפויות להעלם? האם ראוי שנתעלם ממחלות קיימות ?

אין ספק שהיבטים של השאלות שקשורות לחלוקה צודקת של משאבים עלו ויעלו בכל פעם שטכנולוגיה חדשה קרובה ליישום. ניסיון העבר מראה שיש להתחשב בהן אולם אין בכוחן למנוע את האנושות מלבחון אפשרויות לשינוי וליישם שינוי לפי רצונה של החברה. 

בכול מחקר מתקיימת רמה גבוהה של אי וודאות לגבי ההשלכות של ההצלחה על הפרט והחברה. גם הצלחה  להעלאת אריכות חיים הוא מהלך שלא כל ההשלכות ניתנות לחזוי כמו למשל:

אי וודאות הכרוכה בפן הכלכלי של רפואה

עד שניישם במלואה תוכנית לדחיית ההזדקנות והארכת החיים נאלץ להתמודד עם אוכלוסייה שלא זכתה לקבל את הטיפול החדש או כזו שתהליך ההזדקנות שלה יהיה בעיצומו. בתקופת הביניים נאלץ לקיים מערכות תומכות מקבילות שעלותן עלולה להיות גבוה והמיומנות להתמודד עם כול אחת תהיה נמוכה.  האם נצליח כלכלית לבנות מערכות בריאות יציבות בזמן הביניים בו יש לספק טיפולים למי שחולים ובו בזמן לקדם תוחלת חיים?

אי וודאות כרוכה בפן החברתי

אחד המושגים הנפוצים היום בשיח החברתי– הוא Ageism גילנות- הפלייה על רקע גיל. הצלחת הניסוי בהארכת חיים עשויה לשנות את הפירמידה החברתית ולהעצים את גודלו ומשמעותו החברתית של  פלח האוכלוסייה המבוגר. האם בעקבות כך נראה העלמות של  הנטייה להתייחס לגיל כגורם מבדיל ומדיר? או ההפך, נראה טינה וכעס של קבוצות הגיל הצעירות יותר מול הפלח המתחזק של אוכלוסייה מבוגרת.

כבר היום ברור שאנחנו צפויים להשתנות הגדרת שנות עבודה וזכויות גימלה. אבל קיימת רמת אי וודאות גבוהה לגבי יכולתנו לחזות מה תהיה ההשפעה של משך חיים בריא ממושך על הכלכלה, יחסים חברתיים ומשפחתיים, תרבות פנאי ובעיקר שוק העבודה העתידי? כוחות השוק שיאותגרו על ידי הרפואה החדשה יהוו מצדם אתגר למערכות היחסים הנוכחיות בין קבוצות גיל שונות, תחומי עיסוק שונים וייתכן שהם יאלצו אותנו לעצב מחדש מנגנונים חוקתיים ורגולטוריים שאמורים להסדיר את כול מערכות היחסים האלו.

אי וודאות באשר להגדרת האני- Self

באופן טבעי אנחנו משתנים במהלך חיינו. האני מתעצב ומשתנה לאור חוויות, אתגרים ויכולות. אריכות חיים תעלה את זמן היותנו בעולם אבל כנראה שלא באופן אחיד- אנחנו נהיה מבוגרים המון זמן. הגם שהדבר קורץ לנו בגלל הפוטנציאל לעשות ולפעול עולות שאלות האם אריכות חיים בצורה הזו תביא לחוסר יכולת של האני לשגשג? האם נחווה שעמום? חוסר מוטיבציה? איננו יודעים אם התארכות פרק הזמן הרביעי של חיינו תאלץ אותנו לקחת על עצמנו מטלות חדשות ואתגרים חדשים אבל ייתכן שנייצר "זהות" חדשה שאיננו יכולים עדיין לתאר ולהגדיר אותה.

 כאמור השאיפה לדחות את סוף החיים עתיקה כימי האנושות כולה. בעת האחרונה התחילו מחקרים מובנים להשגת המטרה הזו. עם זאת, ככול שמחקרים אלו יתקדמו שומה עלינו לתת את הדעת על ההשלכות העתידיות של הצלחתם ולהיערך לאתגרים שרק את חלקם הבאנו כאן.

 

 

מקורות:

Harris J. (2004) Immortal Ethics.Ann.N.Y.Acd.Sci.1019:527-534.

Olshansky,S.J., Passaro,J., Hershow,R., Layden,J., Carnes, B.A, Brody,J., Hayflick,L., Butler,R., Allison,D.B,Ludwig,D.S (2005). A Potential Decline in Life Expectancy in the United States in the 21st Century. n engl j med, 352;11.1138-1145.

 

Olshansky,S.J(2018). From Lifespan to Healthspan. JAMA. 2018;320(13):1323-1324.

 

UNITY Biotechnology, Inc. (2018) Announces First Patient Treated in UBX0101 Phase 1 Trial for Osteoarthritis of the Knee.

 

קישור לאתר המכיל מאמרים רבים בנושא:

http://www.sjayolshansky.com