עלון מס 19, מרץ 2019
בעט האקדמיה

 דילמות אתיות ברפואה דחופה ובמצבי חירום/ עמרם  הדרי*

                                                                                                                 

אוטונומיה של המטופל, להיטיב עמו ולנהוג בצדק ובשוויון, הם העקרונות האתיים הבסיסיים של הטיפול במצבי חירום רפואיים. קונפליקטים אתיים הם לחם חוק יומיומי במהלך הטיפול במצבים רפואיים דחופים בשטח ובמחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד). קונפליקטים אלה נוגעים בתחומים של: החייאה, החלטות טיפוליות בתנאי חוסר מידע ואי ודאות, הסכמה לטיפול וסירוב טיפול, צנעת הפרט והמחויבות לטיפול שוויוני במטופל על בסיס רפואי או מקצועי - מבלי להתייחס למצבו הכלכלי או החברתי.

קיים קושי להבנה בדיעבד של המציאות המורכבת כשבאים לנתח ולשפוט מעשים ומחדלים בשדה המערכה של הרפואה הדחופה בו נלחמים על חייהם ובריאותם של מטופלים. החלטות שנשפטות כרשלנות יכולות לעתים לנבוע מהמציאות הכאוטית בה נדרשים המטפלים לתפקד.

במחקר שפורסם  לאחרונה (1) נתבקשו 173 סטודנטים בשנה ד' בקורס רפואת חירום (רפ"ח) לזהות ולסווג סוגיות אתיות בהן נתקלו במהלך הסבב במלר"ד. התחומים השכיחים ביותר, שבהם זיהו הסטודנטים התהוות דילמות אתיות, היו:

 אוטונומיה/כיבוד רצון המטופל/הימנעות מכפיית טיפול-41%

  צדק חברתי/אי אפליה על רקע כלשהו-32.4%

  הימנעות מלהזיק  - 31.8%

  להיטיב- 26.6%         

  נאמנות- 12%

  כיבוד האחר- 8.7%

בהמשך לכך, אביא להלן שורה של תרחישים שכיחים שבהם עשוי היה, או שנוצר בפועל, קונפליקט אתי, בהם נתקלתי במשך שנות עבודתי ככירורג בבית-חולים כללי:

1.    פציינטית במצב קריטי: בת 60, מגיעה למלר"ד מלא עד אפס מקום בשל החמרה של מחלה כרונית מאוזנת, שהסתבכה בשל התפתחות זיהום. היא נזקקת לפעולות החייאה. לצורך המשך הטיפול בה נדרש מקום ביחידה לטיפול נמרץ, אשר נמצאת בתפוסה מלאה על-ידי חולים מונשמים. העברת החולה לבית-חולים אחר אינה אפשרית בשל מצבה הרפואי. בלית ברירה היא מועברת לטיפול בהנשמה בחדר האוכל של המחלקה הפנימית, אשר בה מאושפזים כבר 43 חולים (במקום 32, שהוא התקן).

2.    טיפול בכאב: בחור בן 30, מתקבל לאחר פגיעת חזה בשל נפילה מגובה 5 מטר, המתרחשת במהלך קטטה. בצילומים שנעשו יש עדות לשברים מרובים בצלעות. הפצוע סובל מכאב עז ונמצא באי שקט. הוא מגלה סימני תוקפנות ואינו מגיב לטיפול נוגד כאב סטנדרטי. בעקבות מצבו הוא נזקק לטיפול בהרדמה אזורית על-ידי מרדים, אך הרופא המרדים צפוי להתפנות בעוד כשעה וחצי. ניתוח קיסרי דחוף ובלתי צפוי מעכב את הגעת המרדים ב- 3/4 שעה מעבר לצפוי.

3.    אלכוהוליסטים או הומלסים: אישה כבת 40 נמצאת מוטלת ברחוב בשעות הערב במצב של חוסר הכרה. תוך כדי בדיקתה ניתן לחוש בנקל בריח האלכוהול העז הנודף מפיה. קיימת עדות שהיא נפגעה על-ידי רוכב אופניים שנמלט מהמקום. לאחר בדיקות מקיפות, מתברר שאין פגיעה אורגנית שמצדיקה אשפוז וניתן לשחררה לביתה. מסתבר כי מדובר באישה ערירית. המיטות הפנויות היחידות בבית-החולים הן במחלקה הכירורגית ומיועדות לחולים שמגיעים מהבית בבוקר למחרת, לצורך ביצוע  הפרוצדורות הניתוחיות המתוכננות למהלך היום.

4.    נגישות לטיפול: בן 35, נפצע בצווארו מחפץ חד, רגוע בבדיקה ראשונית וללא פגיעה ברמת ההכרה. המטופל הושאר להמתנה במסדרון המיון העמוס בחולים למשך כ- 3 שעות. בסבב הבדיקה הנוסף נמצא במצב של הלם עמוק עקב דימום פנימי.

5.    ניצול משאבים וקביעת סדרי עדיפות: להנהלת בית-החולים מוגשת בקשה לרכישת ציוד מיוחד במחיר של כ- 15,000$ לצורך צינרור קנה הנשימה במקרים קשים במיוחד, בהם הציוד הסטנדרטי אינו מספיק. צפי השימוש במכשור הנדרש הינו כשנים-שלוש פעמים בשנה, דהיינו 1/400 צינרורים בלבד - לכן הבקשה נדחית.

6.    נאותות טיפול: פציינטית בת 25, הידועה כחולת סוכרת נעורים, מטופלת במיון הפנימי בשל חוסר האיזון ברמות הסוכר בדם. החולה נזקקת למתן אינסולין. בשל תאונת דרכים רבת נפגעים, שיצרה עומס על המיון הכירורגי, הועבר חלק מהצוות לתיגבור שם. האחות, שהכינה את התרופה להזרקה, מגיעה באיחור של חצי שעה למיטת החולה ומוצאת שמצבה החמיר מאד והיא מחוסרת הכרה.

7.    שמירת אוטונומיה: חולה בן 40 מגיע בחצות במצוקה נשימתית חמורה למלר"ד ועובר צינרור קנה (אינטובציה). החולה הותיר הוראה מקדימה להימנע מטיפול החייאתי. עם הגעת כוננית הרשומות הרפואיות מהבית והוצאת התיק הרפואי מהארכיון, מתברר שלחולה מחלת שריר ניוונית וקיימת "צוואה בחיים" שלא להחיותו. (כאן היתה פגיעה באוטונומיה, לא היטיבו עם החולה ולא נמנעו מלהזיק לו).

8.    סירוב לקבל טיפול: אישה בת 45, הידועה כסובלת מתסמונת מטבולית, הופנתה למיון על-ידי רופאת המשפחה בשל החמרת הצטננות ממנה סובלת מזה שלושה ימים. היא החליטה לא לקבל את ההמלצה לפנות לאשפוז ובחרה להסתפק בנטילת כדורי אנטיביוטיקה בבית. החולה הגיעה למלר"ד כעבור יומיים במצב קשה ונפטרה כעבור 10 שעות.

9.    ראשית, אל תזיק ועיקרון ההטבה: קבלת החלטה להנשים חולה במצוקה נשימתית, למרות שבצילום חזה קיימת עדות לגידול מפושט בראות: מדובר בחולה בן 70, אשר החל לפני כשלושה שבועות טיפול חדשני-ניסיוני, שצפוי לשפר את מצבו תוך כשלושה חודשים.

10. גרימת נזק עקב חוסר נגישות של רשומות רפואיות: התפתחות תגובה אלרגית קשה לתרופה אנטיביוטית, שניתנה למרות תיעוד על אלרגיה לתרופה. בזמן לקיחת האנמנזה הרפואית, המטופל שכח להזכיר שהוא אלרגי לתרופה. בזמן זה, התיק הרפואי הדיגיטלי לא היה נגיש. לכאורה מדובר ברשלנות רפואית, אך במציאות היומיומית קיימות תקלות בזמן אמת לא פעם, כמו "נפילת" המחשב. תקלה מעין זו מובילה לכך שהרשומה הרפואית הממוחשבת אינה נגישה בזמן קבלת החלטות. בפעולות רפואיות מסויימות ניתן להמתין עד לזמינות הרשומות הרפואיות הנדרשות, מה שאינו מתאפשר במצב רפואי דחוף.

11. סדר קדימויות בהשקעת משאבי הבריאות המוגבלים: דילמות אתיות מתעוררות גם ברמה המערכתית כשבאים להחליט על תיעדוף משאבי מערכת הבריאות. כך, לפי דיווח  באתר "דוקטורס אונלי" של הר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל) (27.9.2018), טופלו בבתי-חולים בצפון ישראל  בתקופה 2.2013-7.2018 כ- 3600 פצועים נפגעי מלחמת האזרחים  בסוריה.  עלות הטיפול הסתכמה בכ- 290 מיליון ₪, אשר לא שולמו בפועל בזמן מתן השירותים  ומומנו רק בדיעבד. עולה השאלה: האם לנוכח המצוקה החמורה הידועה של מערכת האישפוז בצפון היה הפרויקט מוצדק מבחינה מוסרית?

12. קדימויות בטיפול דחוף בנפגעי טרור: במרכז הירושלמי לאתיקה התנהל דיון בשאלה "האם עניי עירך קודמים", כשהכוונה לדיון הנוגע לטיפול במֶפגעים בפיגועי טרור. הסיטואציה מעלה את השאלה המעשית: האם מרגע שמחבלים נפגעים והופכים לפציינטים או למטופלים ראוי שייחשבו כאחד האדם? כלומר האם יש לתעדף את הטיפול בהם לפי אינדיקציה רפואית בלבד, מבלי להתייחס כלל לרוע מעלליהם עד לרגע היפצעם?

                                                         

           דיון

שלושת המקורות העיקריים של תורת המוסר הם מסגרות חשיבה תועלתניות, דתיות ואסתטיות:

·      תפיסות תועלתניות מודדות את ערכה המוסרי של החלטה לפי התועלת שלה לחברה בכללותה או לקבוצת פרטים בתוכה. החלטה לגבי המתת-חסד,למשל, עשויה להיתפס כמוסרית, כי היא מביאה תועלת לחולה, למשפחתו ולתקציב מערכת הבריאות.

·      תפיסות דתיות (דיאונטולוגיות) מקבלות את מערכת המוסר שלהן מציווי אלוהי. הן תלויות דת או תרבות, כלומר פועלות בצורה שונה בתרבויות שונות. לדוגמה, תרומת איברים נחשבת כמצווה ברוב התרבויות הנוצריות, אבל קיימים זרמים קיצוניים ביהדות (כמו נטורי קרתא), האוסרים אותה עקב מה שנתפס בעיניהם כפגיעה בכבוד המת.

·      התפיסות האסתטיות (מכונות גם 'האדם ההגון') בוחנות החלטה אתית לפי המבחן של 'האם אדם הגון היה עושה כזה דבר'. לדוגמה, האם ראוי להרוג אדם אחד ולקחת את איבריו כדי להציל את חייהם של חמישה אחרים? לפי המוסר התועלתני המעשה אפשרי. לתפישתנו אדם הגון לא יעשה זאת ועל כן הפעולה נחשבת על ידינו כבלתי מוסרית. דילמה זו עמדה למבחן כאשר כליותיהם של אויבי המשטר בסין, שנדונו למוות, נלקחו  להשתלה בחולי אי ספיקת כליות – בין השאר לפציינטים ישראליים!

סר וויליאם אוסלר (1849-1919), שהיה ממניחי היסודות לתפיסת החינוך הרפואי וההתמחות  המודרנית  ברפואה, קבע שהוראת אתיקה רפואית הינה חלק  אינטגרלי ובלתי נפרד מחינוכם של רופאים. לצד היות יחסי רופא-חולה מבוססים על הבנה וכיבוד של רצון המטופל ומערכת המוסר והאמונה שלו, מתחייבת מודעות ציבורית לדילמות האתיות המתעוררות כאשר אנשי מקצוע הרפואה באים למלא את חובתם המקצועית, לפי מיטב שיפוטם הקליני שיוצר לעתים קונפליקט אתי. כך, למשל, במקרים בהם  "חובת הדיווח" ניצבת לעומת "חיסיון מטפל-מטופל" במקרים של התעללות, ניצול של ילדים, חסרי ישע, אלימות במשפחה ומחלות מדבקות מסוכנות.

--

* ד"ר עמרם  הדרי, החוג לרפואת חירום (פרמדיק), המכללה האקדמית צפת.

 

ביבליוגרפיה:

 

1.   Understanding ethical dilemmas in the emergency department: views from medical students' essays.

House JB et al., Department of Emergency Medicine, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan.J Emerg Med. 2015 Apr;48(4):492-8

2.   Code of Ethics for Emergency Physicians [Ann Emerg Med. 2017;70:e17-e2.]