עלון מס 19, מרץ 2019
בימת המשפט

הזכות לפיצוי במשטר ללא אשם בדגש על תרומתו בשדה הילודה/ רויטל שטיינר*

בשנת 2017 פרסם מרכז המחקר והמדע של הכנסת דוח על רשלנות רפואית, במטרה ללמוד על היקף מקרי הרשלנות הרפואית בישראל. עיון בדוח מצביע, בין היתר, על מגמה של עליה מתמדת בהגשת תביעות רשלנות רפואית. למרות הקושי להצביע על מספר התביעות, בגינן אכן שולם פיצוי, ניכרת מגמה עולה בסך התשלומים המשולמים לתובעים.  הדוח מעלה כי ככלל, חלה עלייה של כמעט פי שניים בסך התשלומים עבור תביעות בגין רשלנות רפואית בין השנים 2015-2005. כך, למשל, בעוד שבשנת 2005 הוגשו 597 תביעות רשלנות רפואית, גדל מספר התביעות בשנת 2015  ל -1,008; ומתשלומים של כ-138 מיליון ש"ח בשנת 2005, לסכום של כ-262 מיליון ש"ח בשנת 2015. לפיכך, על פי נתוני משרד הבריאות ומשרד האוצר, שילמה ענבל, חברה לביטוח בע"מ, בין השנים 2015-2005, כ-2.32 מיליארד ש"ח בגין תביעות רשלנות רפואית במוסדות רפואיים ממשלתיים. הדוח מעלה, לדברי משרד הבריאות, כי בין יתר תחומי הרפואה המובילים בתשלום בגין תביעות רשלנות רפואית, בולט תחום המיילדות. פרט להשלכות הנוגעות לקופת המדינה, מונה עמו הדוח גם את ההשלכות על נותני שירותי הרפואה. לדברי ההסתדרות הרפואית לישראל (הר"י), חלה עלייה משמעותית בשנים האחרונות של תביעות ילודים, שנפגעו בלידתם ובסכומי הפיצויים הנפסקים בגין רשלנות. אם כן, הסיכון הנלווה למקצועות אלה (מיילדות ואחרים) בנוגע לתביעות, גורם להתרחקות רופאים מעיסוק בהם או לעיסוקם בתת נושאים, אשר אינם באים במגע ישיר עם אותם הסיכונים. מגמות אלה הביאו להתפתחות תופעה נוספת – 'הרפואה המתגוננת'. לתופעה זו השלכות רבות, ביניהן, השפעה על מקבלי שירותי הרפואה. הדוח מסיים בשתי נקודות שיהוו עיקר ענייננו:

א. רעיון חלופי לגישת דיני הנזיקין: מודל פיצוי "ללא עוולה או אשם" (להלן: "פיצוי ללא אשם"), המייתר את הצורך בהוכחת התנהגות רשלנית לצורך קבלת פיצוי והמתיר זכאות לקבלת פיצוי על סמך קשר סיבתי בין הטיפול הרפואי הניתן - לנזק בלבד.

ב. "הצעת חוק פיצוי לפגועים מלידתם, התש"ע-2010" (להלן: "הצעת החוק") אשר מתבססת בין היתר על מודל זה ומהווה פתרון אפשרי לסוגיה העולה ולאחרות.

בסוף שנות ה-80, שעה שביטוחי הרשלנות הכו חזק בשדה המיילדות בארצות הברית והביטוח הרפואי בתחומי הילודה והגניקולוגיה היה מהיקרים ביותר (בפלורידה אף היקר ביותר), החלו את פעילותן בווירג'יניה ופלורידה, תכניות פיצוי – המבוססות 'אין-אשם' בתחום הילודה:

בווירג'יניה (Virginia Birth-Related Neurological Injury Compensation Program (BIP)) ובפלורידה (Florida Birth-Related Neurological Injury Compensation Association (NICA)).

תכניות אלה מציעות זכאות לפיצוי אם הוכחה סיבתיות בין הליך הלידה לפגיעה. זאת, להבדיל מפגיעה רשלנית, פגיעה מבוססת ממצא, שמקורו אי תקינות קוגניטיבית או גנטית או תוצאה שניתן היה למנעה. ההצטרפות לתכנית היא רצונית לרופאים, אם כי בפלורידה זוהי חובה עבור בתי החולים. ככל שלא התקיימו סייגים ספציפיים, מטופל שמצא עצמו ניזוק וידע כי המטפל מאוגד בתכנית זו, יאלץ לחפש מענה בהליך מקביל בלבד, כזה שאינו משפטי. המטרה האולטימטיבית לתכניות הייתה סלילת דרך מחודשת לקבלת פיצוי עבור עוברים עם פגיעות נוירולוגיות חמורות. מעבר מהשדה המשפטי המסורתי לשדה מקביל המציע "פיצוי מנהלי" כחלק מתכנית, כך שרופאים ובתי החולים יהיו חסינים לתביעות רשלנות. מאחורי הרעיון בפיצוי מנהלי, עמדו יתרונות ברורים: הליך מהיר ואמין לפתרון התיק, הפחתה משמעותית בתביעות ובעלויותיהן, שליטה טובה יותר בניהול מערכתי-כלכלי, העלאת הנכונות לקיום דיון פתוח ודיווח על טעויות רפואיות ותמרוץ גבוה יותר עבור נותני שירותי רפואה, לשימור תקינות הטיפול ורמתו.

הליך הגשת התביעה בווירג'יניה (BIP) נדון בפני וועדה רפואית עצמאית. חוות דעתה תועבר להכרעה בשתי ערכאות וההכרעה עשויה להינתן על ידי משפטנים מומחים בפגיעות עבודה. תנאי זכאות שיבחנו יהיו, לדוגמה: קרות פגיעה מוחית או פגיעה בעמוד השדרה, חיות העובר, פגיעה הנובעת  מחסר חמצן או פגיעה מכנית שארעה במהלך עבודה, ניוד או הובלה , החייאה ועוד. התכנית ממומנת על ידי תשלומי השתתפות שנתיים ועל ידי רכישת פרמיות המבוטחים (בתי חולים, גניקולוגים, מיילדות ועוד). כמו כן, מעניקה התכנית גם כיסוי בגין נזקים, עבורם התובע לא היה מקבל פיצוי דרך ביטוח ציבורי או פרטי, כגון: אבדן השתכרות בהתאם לתשלום שהיה מקבל הניזוק בטווח גילאי 65-18, מימון פיצוי והוצאות רפואיות ככל שאלו שירותים סבירים ונחוצים כדוגמת: בתי חולים, שיקום, מגורים והשגחה, ציוד רפואי, נסיעות לצורך קבלת השירותים הרפואיים והחזר הוצאות משפטיות שהיו נחוצות להליך כגון עו"ד. התשלומים מתקבלים בצורת שיפוי/החזר בניגוד למענק הקבוע מראש. חריג לעניין המענק יהיה, מותו של ילוד במהלך 180 ימי חייו הראשונים, שם יתאפשר מענק של עד 100,000$ ככל שהיה זכאי לתנאי התכנית.

בפלורידה (NICA) לעומת זאת, התכנית מעסיקה שני מומחים אשר חוות דעתם תועבר לשופט המכריע בתביעה Administrative law judge“(ALJ)”) (Administrative Law Judje). הקריטריונים זהים ברובם לאלה בווירג'יניה, אך קיימים הבדלים קלים, לדוגמה: דרישת סף למשקל הילוד, 2.5 ק"ג. בתחילה קיבלה התכנית מימון מהמחוקק וכיום המימון, בדומה לווירג'יניה, הינו מתשלומי השתתפות ורכישת אחריות המבוטחים (החייבים בהשתתפות והמשתתפים מרצונם). התכנית מעניקה מימון, בדומה לווירג'יניה, מבחינת הוצאות רפואיות סבירות, הוצאות משפטיות הנדרשות למילוי התביעה (למרות שייצוג אינו נחוץ) וכאלה שאינן מתקבלות על ידי ביטוח פרטי או מקורות אחרים. בניגוד לווירג'יניה, התשלומים משולמים לאורך חייו של הילוד. מתאפשר תשלום חד פעמי להורי הילוד או אפוטרופוסו עד לגובה של 100,000$ ועד לפיצוי של 10,000$ במקרה מוות.

בשתי התכניות לא ניתן לקיים הליך נזיקי מקביל ("ייחוד העילה") וניתן לערער על ההחלטה. במבט כללי על ביקורות, הערכות אקדמיות וסקירות רשמיות שבוצעו, נראה כי התכניות קידמו את יעדיהן העיקריים והגשימו את מטרותיהן. התכניות השפיעו רבות על השדה הנזיקי בתחום הילודה, קידמו את המהירות ואת היעילות של תביעות ברות פיצוי והפחיתו בתשלומים הנלווים. בכך, נוצר מענה המטיב עם הילודים הניזוקים ומשפחותיהם. גם ההשפעות החיוביות על נותני שירותי הרפואה בתחום הילודה והגניקולוגיה מיהרו לבוא. פחתו התשלומים הגבוהים לתביעות נזיקין, והוזלו הפרמיות עבור הביטוחים על משתתפי התכנית ואחרים כאחד.

המודל הנזיקי המסורתי לקבלת פיצוי בגין תביעות רשלנות רפואית הוא המנחה כיום בישראל. בשנת 2010 עלתה בכנסת הצעת חוק פיצוי לפגועים מלידתם של חברי הכנסת מאיר שטרית, זאב אלקין, אברהם מיכאלי, חיים כץ וחברי כנסת נוספים, אשר אושרה בקריאה טרומית בשנת 2012. הצעת החוק נועדה לאפשר פיצוי אוטומטי למשפחות אשר בחיקן היילוד נושא מום מולד או גנטי הגורם לנכות קשה (להלן: "נזק"). הרעיון מהווה דוגמה ל-"מערכת פיצוי ללא אשם" (No-Fault Compensation Scheme), הקיימת ומתפקדת בהצלחה בווירג'יניה ובפלורידה (תכניות לפיצוי יילודים) כמוזכר לעיל, וכמו גם, בסקנדינביה ובניו-זילנד.

בשונה מכלליה של המערכת הנזיקית, בה נדרש ניזוק בתביעת רשלנות רפואית להוכיח קשר סיבתי בין ההתנהגות הרשלנית ו/או פגם בקיום הסטנדרט הרפואי הנדרש - לנזק, על פי הצעת החוק תתאפשר הזכאות לפיצוי, נוכח עצם קרותו של הנזק בלבד. החידוש על פי הצעת החוק, הנו במרכיב הסיבתיות אשר מטיל מעין "אחריות מוחלטת" כקיימת בהסדר הפלת"ד בכפוף לעמידה בתנאי התכנית, נסיבות המקרה ושיקול דעתה של הוועדה הרפואית הממונה לעניין.

הנימוקים הנכונים לצורך ביסוס הנחיצות בהצעת החוק לקידום מודל פיצוי "ללא אשם" בישראל כוללים, בין היתר, את המגמה העולה בתביעות רשלנות רפואית ככלל, והנוגעות להריון ולידה בפרט. את האחוז השכיח יחסית המהווה כ3%-2% מן העוברים עם פגם גנטי קשה, את הרפואה המתגוננת, הניכרת בתחום ההריון והלידה ומשליכה על איכות סטנדרט השירות הרפואי. כמו גם את הפיצויים הרבים וגובהם, המשולמים בהתאמה ואפשרותם של ניזוקים להיוותר בלא פיצוי בסופו של הליך ארוך.

הרעיון המובא בהצעת החוק במסגרת 'מודל הפיצוי ללא אשם', מקדם מספר פתרונות לסוגיות שהועלו ולסוגיות נוספות. על פי הצעת החוק, המועמדות לקבלת פיצוי תועבר לבחינת וועדה רפואית במינויו של שר הבריאות. הוועדה תמנה רופאים מומחים בעלי וותק מומחיות של 10 שנים או יותר, בתחומים הנושקים להריון ולידה. על פי הצעת החוק, מקרים הנבחנים לפיצוי, יצטרכו לעמוד בשניים מבין שלושת תנאי הסף: (1. נזק למבקש; (2. אשר נגרם על ידי טיפול רפואי, בידי צוות רפואי במוסד רפואי; (3. אשר ניתן היה למנעו הן על ידי מידע שהיה מביא לאי לידת המבקש והן על ידי טיפול מתאים. זאת, ככל שבדיקה שניתן היה לבצעה באותה עת הייתה מביאה לידע הרפואי הזמין באותו זמן. אומדן שיעור הפיצוי יכלול, בין היתר: טיפול ושיקום, תרופות, מזון מיוחד וטיפולים רפואיים ופרא-רפואיים, טיפול סיעודי ושינויים בסביבת מגורי הזכאי, אבדן הכנסה ותשלום חד פעמי שלא יעלה על 250,000 ש"ח. על מנת למנוע "כפל פיצוי", על זכאי התכנית יחול עיקרון "ייחוד העילה", המונע את התכנותה של תביעה לפיצוי נוסף על פי דין אחר. החלטת הוועדה הרפואית תינתן לערעור.

הצעת החוק מיטיבה הן עם הניזוקים, הן עם קופת המדינה והן עם נותני שירותי הרפואה, כמו גם עם מקבלי שירותי הרפואה ושומרת על איכות הטיפול הרפואי והסטנדרט המקובל. להלן מיתרונות הצעת החוק על גורמים אלה:

הניזוקים: היות הפיצוי המובטח "אוטומטי" מביא להקלה על אורכו ומורכבותו של הליך בר פיצוי האופייני לתביעות רגילות של רשלנות רפואית ואף מעלה את הנגישות להליך בר פיצוי. כמו כן, תנאי סף עשויים לוודא את זכאותם של ניזוקים בלבד ליהנות מפיצוי. פיצוי אשר כמו כן, יותאם להיקף הנזק (ויכול ויוכפף לתקרה מקסימלית). קופת המדינה: ישראל כמדינת רווחה, מממנת את ההוצאה הרפואית לאזרחיה, כך שתקציב התביעות הללו יוצא בסופו של דבר מכיסו של משלם המיסים דרך חברות הביטוח, קופות החולים, משרד הבריאות, בתי החולים הפרטיים והציבוריים. התקציב שיוקצה לחוק – ירד מהפחתת התשלום לכל אחד מן הגופים הללו בסכום ידוע. הענקה שנתית של הפיצוי – תביא לתקציב פנוי בתחילת התכנית. כל זאת לצד החיסכון הניכר במניעת ביצוען העודף של בדיקות יקרות ומיותרות. נותני שירותי הרפואה: כיום הרפואה המתגוננת גורמת לנסיגתם של רופאים מעיסוק בתחום מרובה תביעות ולקושי בניהול הליך רפואי מיטבי נוכח החשש מתביעה עתידית. עיקרון הפחתת תביעות רשלנות רפואית העומד מאחורי מודל הפיצוי ללא אשם, עשוי לקדם את צמצום הרפואה המתגוננת ואף להוביל לירידה בעלות הביטוח עבור נותני שירותי הרפואה. מקבלי שירותי הרפואה: פרט למעגל הניזוקים, הנכלל לא פעם תחת מקבלי שירותי הרפואה, תשפיע הירידה בתופעת הרפואה המתגוננת על מקבלי שירותי הרפואה ככלל, השפעה אשר תיטיב עם איכות הטיפול והשירות הרפואי הניתן או המתקבל, כמו גם על זמינותו וזמינות הצוות המטפל. סטנדרט הטיפול הרפואי ואיכותו: בניגוד לעיקרון ייחוד העילה, המוזכר בהקשר של "כפל פיצוי", האוסר תביעה מקבילה לקבלת פיצוי נוסף (גם אם הייתה רשלנות רפואית), הגשתה של תביעה פלילית כנגד רופא הנמצא רשלן – מותרת ורישיונו יישלל על ידי משרד הבריאות ומערכת הרישוי של ההסתדרות הרפואית. כך, תהיה מערכת השיפוט כלפי רופאים שקופה יותר וועדות בדיקה תהיינה גלויות ואפקטיביות יותר.

 

לסיכום, המגמה בתביעות רשלנות רפואית ככלל ובשדה ההיריון והילודה בפרט, זועקת לשינוי. נראה, כי בשלה העת לקדם גם בישראל את 'מודל הפיצוי ללא אשם' הקיים  ומהווה הצלחה במדינות נבחרות בעולם. אימוץ חלופה זו ושילובה בדיני הנזיקין בישראל, עשויים לתעדף כנדרש את חשיבות הילודים ומשפחותיהם, נותני שירותי הרפואה ומקבליה, קופת המדינה ואיכות שירותי הרפואה.

                       

·         המרכז למשפט רפואי, ביו-אתיקה ומדיניות בריאות, הקריה האקדמית אונו

ביבליוגרפיה:

  1. הכנסת מרכז המחקר והמדע, טיפול משרד הבריאות ברשלנות רפואית בישראל (2017)
  2. https://m.knesset.gov.il/News/PressReleases/Pages/press060612-7.aspx
  3. הצעת חוק פיצוי לפגועים מלידתם, התש"ע-2010  
  4. חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים,התשל"ה-1975
  5. חוק אחריות למוצרים פגומים, התש"מ-1980

 

  1. Gil Siegal, Michelle M. Mello, David M. Studdert, "Adjudicating Severe Birth Injury Claims in Florida and Virginia: The Experience of a Landmark Experiment in Personal Injury Compensation," 34 American Journal of Law & Medicine (2008) 489-533.
  2. https://www.nica.com/
    Florida (NICA)
  3. https://www.patientskadenamnden.se/system/in-english/
    Patientforsakringsforeningen  -The Swedish Patient Insurance Association
    Patient Injury Act Sweden (1996:799)
  4. https://www.pvk.fi/en/
    The Patient Insurance Centre (PIC)
    The Patient Injuries Act 1986 Finland
  5. https://pebl.dk/da/om-pebl
    The Danish Compensation for Injuries caused by drugs (PIA – Patientforsikringen 2004) and The Danish Patient Insurance Act of 1991 caused by treatment Denmark
  6. (Norsk -Pasientskadeerstatning) (NPE)) the Patient Injury Compensation Act 2001 Norway
  7. Kelly Dickson, Kate Hinds, Helen Burchett, Ginny Brunton, Claire Stansfield, James Thomas, “No Fault Compensation Scheme: A rapid realist review to develop a context, mechanism, outcomes framework,” Department of Health Reviews Facility (2016) https://eppi.ioe.ac.uk/CMS/Portals/0/PDF%20reviews%20and%20summaries/No%20Fault%20Comp%20Schemes%202016%20Dickson.pdf
  8. Dr Anne-Maree Farrell, Ms Sarah Devaney and Ms Amber Dar,

NO-FAULT COMPENSATION SCHEMES FOR MEDICAL INJURY: A REVIEW INTERIM REPORT, School of Law, University of Manchester, Scottish Government Social Research, (2010)
 
http://ssrn.com/abstract=2221836