עלון מס' 17, ספטמבר 2017
תרומתה האפשרית של המחשבה האסייתית לאתיקה הרפואית – חלק שני

תרומתה האפשרית של המחשבה האסייתית לאתיקה הרפואית – חלק שני/ איתמר תאודור*

בהמשך לחלק הראשון של המאמר מגליון קודם, שעסק בניסיון למצוא עקרון מאחד למערכת הבריאות:

המטאפורה העומדת בבסיס זהות הרופא

כיצד ניתן להסביר את עבודתו של הרופא? כמו מי פועל הרופא? אחת הטענות המופנית כלפי מקצוע הרפואה הקונבנציונלי מכיוונה של הרפואה המשלימה הוא של העצמת ההיבט המכאניסטי ברפואה. בהקשר זה כותב גדעון רון: "אבחנה יפה בין רופא קונבנציונלי לעמיתו הסיני, עשו ביינפילד וקורנגולד בספרם 'בין שמיים וארץ'. את הרופא הרגיל הם כינו מכונאי, המתקן קלקולים, ואת הרופא הסיני-גנן המטפח חיים".[1] לדעתי הבחנה זו היא מעט קיצונית ואינה עושה צדק לא עם הרופא הסיני שאף הוא מתקן קלקולים, ולא עם הרופא המערבי שהוא גם מטפח חיים ומחנך את ציבור מטופליו לאורח חיים בריא. גם תהליך הריפוי ברפואה המערבית הוא ללא ספק מורכב יותר מ'תיקון קלקולים', וגם 'תקון הקלקולים', יש לזכור, עשוי לעשות את ההבדל שבין חיים ומוות במקרים קיצוניים, ובין חיים טובים יותר לחיי סבל כזה או אחר במקרים קיצוניים פחות. עם זאת, הביקרות ראויה להתיחסות, ויש לתת את הדעת על המיכון והטכנולוגיה שהולכים ומשתלטים על הרפואה, ועל היחס ביניהם לדימוי הרופא בעיני ציבור המטופלים. בהקשר זה כותב יונתן הלוי:

 

הטיפול הרפואי בעבר התאפיין בגישה בלתי אמצעית של הרופא לחולה. הטיפול כלל שיחות רבות, לעיתים שיחות נפש, ובדיקה גופנית יסודית ביותר תוך שימוש אינטנסיבי בסטטוסקופ ומגע ממשי. בתקופתנו חל מהפך ואמצעי האבחון והטיפול הם עתירי טכנולוגיה. לחץ הזמן שבו עובד הרופא המודרני איננו מאפשר לו לבלות זמן רב כבעבר בהקשבה לחולה ולמשפחתו בגביית סיפור המחלה. הרופא יכול להגיע לאבחון מחלה מורכבת במהירות תוך שימוש באמצעי הדמיה משוכללים ביותר... לעיתים נעזר הרופא במחשב ומסוגל לאבחן ולטפל אף ממרחקים.. הדיוק האבחוני ושיעור ההצלחה בריפוי הם כיום חסרי תקדים ומציתים את הדמיון, אך בה בעת הביא צמצום המגע האנושי לירידה ברמת האמון שרוחש המטופל למטפל... רמת הביקורת כלפי הטיפול הרפואי מושפעת ללא ספק מתהליכים מורכבים שחלו בחברה הישראלית ובחברה המערבית כולה בהתייחסות למערכות סמכותיות בעולם המשפט, התקשורת, הפוליטיקה ועוד.[2]

מבלי להיכנס לסקירה היסטורית מקפת, ניתן לומר כי לאורך ההיסטוריה הרפואית במערב ובמזרח, היו דימויים שונים או הבנות שונות למקצוע הרפואה, חלקם מיסטיים ואזוטריים למדי המערבים תקשור עם עולמות עליונים, אלכימיה, דת ועוד. אני מניח שניתן גם לומר שהעיסוק ברפואה נתפש בימנו באופן שהוא מכניסטי יותר מאשר בתקופות אחרות, ולכן הכינוי 'מכונאי' שמדביק רון לרופא אינו לחלוטין בלתי מוצדק. אין ספק שהרופא הוא גם איש מדע וחוקר, מטפל, מדריך, מורה, לעיתים גם איש עסקים וגם עורך דין. עם זאת, לא מן הנמנע כי התפישה המכניסטית של מקצוע הרפואה גורמת נזק למקצוע ולתהליך ההבראה כולו, ולכן כדאי להקדיש לה מספר מילים. כאשר מביא הלקוח את מכוניתו לתיקון במוסך, ברור הן ללקוח והן למכונאי כי כל תקלה ניתנת לתיקון כיוון שניתן להחליף כל חלק ברכב, וכמובן גם את הרכב כולו. מסיבה זו השאלה העומדת על הפרק היא עלות התיקון, המורכבת משעות העבודה וממחירי החלפים. מתפישה זו של תהליך התיקון נגזרת גם אחריותו של המכונאי או המוסך כלפי בעל הרכב אחר התיקון, וישנה אחריות מקובלת של זמן או מספר קילומטרים מסוים אחרי ביצוע תיקון. כאשר התיקון אינו טוב מספיק, יכול הלקוח לדרוש תיקון חוזר או פיצוי כספי עבור תיקון לקוי. ההשלכות למקצוע הרפואה ברורות; כאשר נתפש תהליך הריפוי כמכאני, כאשר נתפש המטופל כלקוח וכאשר נתפש הרופא כסוג של מכונאי, מצפה מן הסתם הלקוח לתמורה לכספו, או לכספו של המוסד המבטח אותו בביטוח הרפואי. הלקוח מצפה לתיקון מושלם של התקלה הבריאותית, ומשזו מתמהמהת הוא ממהר לתבוע פיצויים על הטיפול הלוקה בחסר שקיבל. הזירה הרפואית הופכת לזירת קרבות משפטיים, והמערכת הרפואית מגיבה בתופעת הרפואה המתגוננת, שמסרבלת את המערכת כולה, עלותה גדולה והיא פוגעת ברמת הרפואה הכללית ומביאה לכרסום ביחסי הרופא והמטופל.[3]

התפישה המכניסטית המערבית התפתחה לאורך מאות שנים, ובמידה רבה מייצגת את הרציונליות העומדת בליבו של עידן הנאורות או ההשכלה. לפי עיקרון זה, ניתן להסביר כל תופעה באופן רציונלי ומדעי, באופן שאינו דורש הסבר מיסטי או רליגיוזי. ללא ספק עומדת הרציונליות הזאת בבסיס התפתחות המדע המערבי, ויתרה מזו, לא מן הנמנע כי לזכותה נזקפת, בין השאר, התפתחות המדע במערב, תופעה אשר לא התרחשה באסיה. עם זאת, נראה כי לפחות בתחום הרפואה התפתחה מעין 'רציונליות קיצונית' או 'רציונליות יתר' אשר מזינה את תפישת מקצוע הרפואה כמקצוע מכניסטי, ומכאן הדרך לתביעות משפטיות, לרפואה מתגוננת ולפגיעה במקצוע היא ישירה וקצרה.   

לדעתי יש מקום לבחון מחדש את דימוי הרופא לאור המחשבה האסייתית, כאשר דימוי 'הגנן' המטפח את 'גינת הבריאות' הוא דימוי אפשרי. גם דימוי הרופא כ'מורה לבריאות' או כ'יועץ' מתאים, וגם דימוי הרופא כמי שמסייע לתהליך ההבראה הטבעי להתחולל הוא בעל פוטנציאל. לא מן הנמנע כי אפילו מסיבות פרגמטיות יש מקום לשקול מחדש את המכאניזם המזוהה עם הרפואה, לזהות במידה מסוימת את המקצוע עם תפישות רליגיוזיות יותר ולהדגיש מעט את הנסתר בתהליך הריפוי, וכך לפתוח פתח לרעיון כי הרופא אינו המרפא היחיד, אלא שהוא שותף בתהליך הריפוי יחד עם הגוף ואולי גם יחד עם האל או כוח עליון אחר. שינוי זה עשוי אולי להראות לרופאים במבט ראשון כמכרסם במעמדם ובמומחיותם, וכמוסיף מימד לא רציונלי לתהליך הריפוי, אולם ראייה מעמיקה יותר תראה כי גם לכשלונות או להעדר ההצלחות יהיו שותפים אחרים ובכלל זה הגורל והכוח העליון, דבר שעשוי להקטין את התביעה להצלחות רפואיות בלתי מסויגות, ולתביעות משפטיות בהעדרן.

 

רעיון נציבי האתיקה כ'ניאו ברהמיניזם'

רעיון הדהרמה מחלק את החברה האנושית לשלושה רבדים מקצועיים הפועלים במרחבים שונים; כאשר שלושת המרחבים הללו מאוזנים החברה האנושית פועלת בהרמוניה. שלושת המרחבים הללו הם המרחב הכלכלי, המרחב השלטוני והמרחב האינטלקטואלי-ערכי. המרחב הכלכלי מקיף את הפעילות הכלכלית המונעת משאיפה לרווח, ובמידה רבה מקביל למה שמכונה כיום 'המגזר העיסקי'. המרחב השלטוני מקיף את הפעולות השלטוניות השונות ובמידה רבה מקביל למה שמכונה כיום 'המגזר השלטוני' הכולל את מערכת הממשל, הצבא והמשטרה. המגזר האינטלקטואלי ערכי הוא מגזר חשוב מעין כמותו ונדרש לאיזון שני המגזרים האחרים, ולמעשה אין לו מקבילה  עכשווית של ממש. יש אמנם הגדרה עכשווית ל'מגזר השלישי' כמתייחס למרחב הפעילות הציבורי כאשר הוא  נעשה למען תועלת הכלל וללא כוונת רווח, וההקבלה הזאת היא אכן מתאימה למגזר האינטלקטואלי-ערכי הקלאסי; עם זאת, התפישה ההודית הקלאסית כוללת מגזר ציבורי רחב ומובחן ובו מורים, מחנכים, אנשי רוח ולדעתי גם הרופאים שייכים במידה זו או אחרת למגזר הזה.

בשעה שהמרחב השלטוני הוא הירארכי ממהותו, שכן שילטון אינו יכול להתקיים ללא הירארכיה ברורה, המגזר האינטלקטואלי-ערכי מושתת על עקרונות פעולה שונים; ראשית, הוא חסר כוח כלכלי או שלטוני, אלא שכוחו הוא מוסרי, ערכי ואינטלקטואלי. שנית, הוא אינו הירארכי אלא שהוא פועל באופן שוויוני ואפילו קהילתי; במילים אחרות, המגזר הזה אינו שואף להירארכיה ערכית בה אדם אחד או קבוצת אנשים מצומצמת מופקדת על ערכי המוסר, אלא שבבסיס פעולתו עומדת השאיפה להגיע להסכמות רחבות ככל שאפשר ע'י כלל החברים במגזר הזה. המגזר הזה נקרא המגזר הברהמיני, קיומו הוא חלק חשוב מהדהרמה, ולמעשה המגזר הזה הוא המופקד על ערכים, חינוך, תרבות ורוחניות. כך, מניע המגזר הכלכלי תהליכים דרך מסחר ופעולות המבוססות על רווח, המגזר השלטוני מניע תהליכים דרך פוליטיקה, דיפלומטיה וכוח, ואילו המגזר הערכי מניע תהליכים דרך חינוך והפצת ההארה. במחשבה ההודית מדומה החברה האנושית לגוף האדם, והגוף החברתי בריא כאשר שלושת העקרונות או המרחבים האלה פועלים בהרמוניה. אם מנסים להשליך את נקודת ההשקפה הזאת על המציאות הישראלית בת זמננו, ניתן אולי לומר כי קיים כיום חוסר איזון בין שלושת העקרונות הללו, שכן מרחב העיסקי דומיננטי מאד, תוך שהוא הולך ומשפיע יתר על המידה על המגזר השלטוני, דבר הבא לידי ביטוי בהפרטה הולכת וגוברת ובהחלשות המערך השלטוני. המגזר השלישי, האינטלקטואלי-ערכי או הברהמיני אינו ממש קיים כדי לאזן את הכוחות הללו, וכיוון שכך ממשיך המצב הזה ואף מחריף. הפתרון, לשיטתי, הוא חיזוק והעצמת המגזר האינטלקטואלי-ערכי, תוך העצמת החברים הטבעיים במגזר הזה – מורים, מחנכים, רופאים, אינטלקטואלים ואנשי רוח. הפתרון לאיזונה של המערכת נעוץ, אם כן, בשיקום או בטיפוח המרחב הערכי בתוך מערכת הבריאות, כאשר באופן מעשי הכוונה היא באופן מיידי חיזוק מערך האתיקה הקיים, ולאחר מכן העמדת נציבי אתיקה שילמדו לפעול במרחב הערכי או הברהמיני, ויאזנו את המערכת כולה. לשיטתנו, כדאי לחזק את הזיקה בין האתיקה הרפואית ולבין למדעי הרוח, ולא להכפיף אותה רק לשיקולים פרגמטיים. חיזוק הזיקה הזאת יאפשר מבט רחב יותר בשאלות פילוסופיות וקיומיות אשר יחזק את מעמד הרופא, יעמיק את הזיקה שבין מקצוע הרפואה ולבין המגזר הברהמיני, יגביל את התפשטות התפישה המכניסטית ויקטין את ממדי תופעת הרפואה המתגוננת.

למעשה, במערכת הבריאות אין כיום מערך אתיקה המודע לעצמו, כמשרת את מערכת הבריאות כולה. ישנה לשכת אתיקה בהר"י, אולם כידוע הר"י הוא האיגוד המקצועי של הרופאים ולא של מערכת הבריאות בכללותה. ישנן ועדות רלוונטיות שונות שחלקן אף מוקמות מכוח החוק, אולם החברות בהן בד'כ אינה דורשת הכשרה באתיקה. במקביל, ישנו עיסוק נרחב באתיקה בשלל מאמרים וכנסים, אך הגישה הרווחת היא כי האתיקה היא סוג של ידע אנושי כללי הנועד לכל, ואינה משקפת מקצוע או התמחות לאנשים מסוימים. גישה אחרת היא כי האתיקה היא מן תרופה מרה שניתן להנחיל לסטודנטים במסגרת לימודיהם בלבד, אולם משאלה מסיימים את לימודיהם, אין אפשרות להנחיל להם עקרונות אתיים או לחנך אותם יותר. ישנם מי שרואים באתיקה מקצוע, אך בד'כ אלה אינם רואים את הצורך בקיומם של בעלי מקצוע במתחום הזה. במילים אחרות, בעוד שנגרות היא מקצוע ובעלי המקצוע הם הנגרים, בעוד שרפואה היא מקצוע ובעלי המקצוע הם הרופאים, הרי שגם מי שרואים באתיקה מקצוע, סבורים בד'כ כי זהו מקצוע שאין בו בעלי מקצוע. מסיבה זו העיסוק באתיקה כיום הוא מבחינה מסוימת דיפוזי, כלומר מפוזר ולא ממוקד. כיוון שנקודה זו היא חמקמקה מעט, יתכן ויש מקום להרחיב בדוגמה שהיא מעט קונקרטית; הדבר דומה לניסיון לרפא את הציבור באמצעות הפצת ידע אך ללא העמדת רופאים. נאמר שבעיר מסוימת אין רופאים והציבור סובל מבעיות בריאות; דרך אפשרית להתמודדות עם המצב היא קיום כנסים העוסקים בבריאות הציבור, כתיבת ספרים בנושא והפצתם לציבור הרחב, והפצת ידע בדרכים שונות. למרות שאין ספק שזהו מאמץ ראוי וחשוב, היה עדיף אולי להעמיד תחילה מערך רפואי של ממש, המורכב מרופאים ובעלי מקצוע אחרים בתחום הרפואה, ורק בנוסף לכך להפיץ ידע רפואי לכלל הציבור. באופן דומה, לשיטתנו יש להכשיר מערך אתיקה המתבסס על 'אתיקנים' או 'נציבי אתיקה', העוברים התמקצעות בתחום האתיקה הרפואית, ולמקד את מאמצי ההכשרה בקבוצה המצומצמת הזאת. חברי הקבוצה יעמיקו בהדרגה את אחיזתם בתחום האתיקה הרפואית, ויבנו יחסי עבודה ושיח שוטף בינם לבין עצמם, ויעניקו שירותי יעוץ אתי לכלל מערכת הבריאות, תוך שהם מקדמים תהליכים עמוקים הממצבים את מעמד הרופא באופן מאוזן יותר ומכניסטי פחות, ומקדמים את לכידותה של המערכת כולה.  

לשיטתנו, הפרשנות של עקרונות המחשבה האסייתיים מובילה להתייחסות למערכת הבריאות כיחידה אחת שלמה, אשר יש לחזק בה את מערך האתיקה, הכולל רופאים ושאינם רופאים גם יחד. באופן מעשי, נדמה לי שניתן לזהות את הבסיס למערך האתיקה דרך חמישה סוגים של ועדות הקיימות באופנים כאלה או אחרים בבתי החולים, ואלה הן ועדות האתיקה, ועדות הלסינקי, ועדות חוק החולה הנוטה למות, ועדות איכות וועדות ניהול סיכונים. המשמעות היא כי את ההכשרה באתיקה יש לרכז לכוון הזה, ולהשקיע את מירב המאמצים בהכשרת חברי הועדות האלה. כאשר יתחזק מערך האתיקה ויהיה מודע לעצמו, ניתן יהיה להתקדם אל עבר השלב הבא, ולהעמיד מתוך המערך הזה נציבי אתיקה, אשר ישמשו כנציבי אתיקה של בתי חולים, חטיבות ומחלקות בתוך בתי חולים. מערך האתיקה הזה יאזן את הכוחות המכרסמים כיום במערכת, ויהיה מסוגל להשמיע את דברו בשיח שאינו כלכלי ואינו משפטי אלא ישיר וברור, מתוך רצון לפעול למען המערכת, ולמען המערכת בלבד, ולמעשה לפעול למען הבריאות של מערכת הבריאות.

 

·         ד"ר איתמר תאודור הוא עורך שותף של הספר "אתיקה רפואית בישראל" (הר"י, 2012).



[1] רון, ג., בריאות נוסח סין, אסטרולוג, הוד השרון, 2007, עמ' ---

[2] הלוי, י., רפואה שלמה – בין רופא למטופליו, משרד הבטחון – ההוצאה לאור, תל אביב, 2003, עמ' 11.

[3] על הרפואה המתגוננת בישראל ראה את מחקרו של אלעד אשר.