עלון מס' 17, ספטמבר 2017
אבחון מין העובר בשלבי ההריון המוקדמים

אבחון מין העובר בשלביו המוקדמים של ההריון: פרקטיקה שהגיעה זמן בחינתה/ דניאל שפרלינג*

מועצה לאומית בביו-אתיקה באנגליה, ה- Nuffield Council on Bioethics, פרסמה לאחרונה מסמך המלצות העוסק במעמד האתי של סקירות לא פולשניות במהלך הריון (Nuffield Council on Bioethics, 2017). דוח ועדה מיוחדת, שבראשה עמד Prof. Tom Shakespeare, מומחה בין-לאומי לחקר מוגבלות וחבר המועצה לביו-אתיקה, דנה בשימוש הרחב שנעשה בימים אלה בסקירות גנטיות לא פולשניות במהלך ההריון לאיתור, למשל מצבים גנטיים, מאפיינים ותכונות הקשורים עם תסמונת דאון, תסמונת אדוארד, סיסטיק פיברוזיס ולגילוי מין העובר. הבחינה התבקשה לנוכח העדרן של הנחיות אתיות בנושא והעדר תחולה ברורה של חקיקה אנגלית רלבנטית על מצבים, בהם מוצעות בדיקות כאלה.

הדוח האמור הדגיש את ערך החירות וקבלת ההחלטות הקשורות במיוחד ברבייה ובהולדה (Sperling, 2011a), את חובת המדינה למנוע או למזער נזקים שעלולים להיגרם ע"י טכנולוגיות סקירה אלה ומנגד את חובת המדינה לקדם ערכים של שיוויון, הכלה והוגנות בהתייחסות לכל בני האדם. בכל הנוגע לבדיקת מין העובר, הנעשית באמצעות בדיקת דם בשבוע התשיעי-עשירי להריון ומקדימה את בדיקת האולטרא-סאונד שנעשית לרוב בשבועות 18-20 להריון,[1] הדוח מציין, כי קיימת עדות ראשונית לכך שפרקטיקה זו מובילה לסיום הריונות של עוברים השייכים למגדר בלתי רצוי בבריטניה ובמקומות אחרים בעולם או לקיומו של לחץ לכיוון כזה (Lewis, Hill, Skirton, & Chitty, 2012). כן מוסיף הדוח, כי קיימת נסיעה של נשים בהריון למדינות בהן ברירת מין העובר היא חוקית (כמו למשל הונג קונג) כדי לבצע בדיקות כאלה.

בעוד שהדוח מסכם וממליץ, כי עומדת לזכות נשים בהריון וזוגות האפשרות להשתמש בבדיקות כאלה לאיתור מצב רפואי משמעותי או לקות אצל העובר, שיכולה להתבטא בלידה או בילדות, וכי בירור המין לפני הלידה או בלידה - אין בו כשלעצמו כדי לפגוע בילוד ובחירותו, הוא קובע, כי מבחינה אתית אין לעשות בבדיקות אלה שימוש לאיתור מצבים קלים יותר או בקשר עם מחלות או מומים, שיבואו לידי ביטוי בחייו הבוגרים של הילוד. כן, קובע הדוח, שאין להשתמש בבדיקות אלה לאיתור מין הילוד ועל כן ספקים של בדיקות כאלה צריכים להימנע מלהציען (Nuffield Council on Bioethics, 2017, p. 131). בכך הדוח משווה את המצב האתי הנוגע לבדיקות אלה לחקיקה מקומית, האוסרת על אבחון קדם-השרשתי לאיתור המין מסיבות שאינן רפואיות.

הנחת הדוח, כמו גם הנחת המחוקק, היא כי ככל שקיימת הצדקה לבחינת מין הילוד (על כל המשתמע מכך) היא מצויה במישור הריפויי, דהיינו כדי למנוע את קיומו האפשרי של ילוד הנושא מחלה קשה, ולא החברתי. הבחנה זו הינה בעייתית מבחינה עקרונית ומעשית וראוי להרהר אחריה ( Sperling, 2011b). ניתן לטעון, כי לגילוי מין העובר בשלבי הריון מוקדמים יש ערך רב לנשים ולהורים לעתיד: הוא מאפשר להיערך לתינוק ממין מסוים, להתקשר אליו/ה במהלך ההריון בצורה מכוננת-מגדרית והוא מספק צורך סקרנות בסיסי. ניתן עוד לטעון, כי גם אם תוצאת הגילוי עלולה להביא לסיום ההריון, סיום זה עדיף בשבועות המוקדמים להריון על-פני סיום על רקע גילוי מאוחר יותר, שאינו בלתי חוקי ברוב מדינות המערב. היא גם נראית פחות חמורה מבחינה אתית בהשוואה לאיתור מין הילוד הנעשה בטרם השרשה (Pre implantation genetic diagnosis), במיוחד במצבים בהם לא מדובר בליקוי פוריות אלא ביצירה מכוונת של ביציות מופרות לצורך אבחון כזה, הקשורה בחשיפה מיותרת ובלתי אחראית של האשה וגם הילודים העתידיים לסיכונים בריאותיים.

אחד הטעמים הרציניים להתנגד לאבחון מין העובר קשור בהשפעות האפשריות שיכולות לנבוע לאבחנה זו על ההחלטה אם להמשיך את ההריון ועל העדפה מגדרית באוכלוסייה באופן רחב יותר. אף שבעניין זה, לא קיימות ראיות מכריעות התומכות בהשלכה אפשרית זאת, ניתן לטעון, כי ברוב מדינות המערב, גם אם קיימת העדפה חברתית ופסיכולוגית במיוחד לטובת המין הגברי, לא ניכרת תופעה משמעותית של הפסקות הריון מהטעם הזה. כך, למשל, בדיקה שנערכה בקרב רישום 3.9 מיליון לידות שהתקיימו בבריטניה בין השנים 2013-2009 העלתה ששיעור הבנים בהשוואה לבנות היה 105.2 (Department of Health, 2015).[2]

טעם נוסף להתנגדות לאבחון מין העובר קשור בעצם ייחוס משקל היתר למגדר מסוים - תופעה שעלולה להביא להחרפה בהפלייה ע"ב מגדרי ולהפלייה בכלל (Dondorp et al., 2013). עם זאת, הקשר שבין העדפת מין בבחירות הולדה לבין העדפה מגדרית בחברה בכלל אינו ברור, אם הוא בכלל נתמך אמפירית. אבחון מין העובר יכול לאפשר לקבל החלטות שמוזנות משיקולים אחרים מהעדפה מגדרית, למשל איזון בין מגדרים במשפחה ולטפח מערכות יחסים מיוחדות עם הילד/ים שנשענות על מישור אחר של יחסים. מקומה של טענה זו נמצא בספק לנוכח העובדה שבדיקת מין העובר בשלבים מתקדמים יותר בהריון ממילא אפשרית ונפוצה.

לבסוף, חלק מהמתנגדים לאבחון מין העובר ולברירת העובר לפי מינו מהטעם שהדבר עלול לפגוע באפשרות הבחירה של הילד עצמו וגם ביחסיו העתידיים עם הוריו (זפרן, 2007). להתנגדות זו נלווית תפיסה, הרואה בבחירה ההורית הפעלת כוח פוליטי פסבדו-ריבוני, המצדיקה הטלת מגבלות על חירות ההורים לבחור את מינו של ילדם (רון-אל, 2010). נשאלת השאלה, אם טיעונים אלה מקבלים משנה תוקף משמעותי יותר בשלבים הראשוניים של ההריון, אליהם מכוונת הבדיקה הלא-פולשנית לאבחון מין העובר בהשוואה לשלבים מתקדמים יותר שלו, בהם הפרקטיקה של איתור מין הילוד (וקבלת ההחלטות הנובעת ממנו) הינה מקובלת ולגיטימית מבחינה מוסרית. זאת ועוד, מחקר, למשל מישראל מצביע על כך שהסיבה העיקרית לכך שאנשים רוצים לבחור את מין הילוד היא הרצון לאזן בין המינים במשפחה. ביסודו של רצון זה עומד הצורך לטפח מערכת יחסים תקינה עם הילד שיתכן שדווקא תחליף מערכת יחסים פחות ראויה ללא אפשרות הבחירה (השילוני-דולב, הירש-יחזקאל, בויקו, שיף ולרנר-גבע, 2014).

נדמה, שהדיון האנגלי באתיקה של אבחון מין העובר בשלבים מוקדמים בהריון מזמן הרהור מחדש אחר הטענות, המבססות או קוראות תיגר למה שנראה כשירות רפואי לדרישה לגיטימית של צרכנים. דיון זה מצריך התמודדות אמיצה יותר עם חופש הבחירה הקשור בהריון ובלידה במיוחד מקום שמעמדו של העובר הינו בעל משקל פחות יחסית. החברה האנגלית ביקשה להאריך את האיסור לבחור את מין העובר שלא ע"ב רפואי אל תוך ההריון עצמו ושלא להבחין במובן זה בין הכללים החלים על ביציות מופרות לעוברים. בחברה הישראלית, בה קיים מנגנון יוצא דופן מבחינה השוואתית, המאפשר, בנסיבות מסוימות, ברירת ביציות מופרות מטעמים שאינם רפואיים (משרד הבריאות, 2015), נראה, שעשוייה להתפתח מגמה אחרת מכך. ככל שמנגנון זה ניתן להצדקה, נראה כי הגיעה העת לבחון את תקפותו לשלבים מתקדמים יותר בהליך ההפרייה, קרי בעת ההריון עצמו.

  • ד"ר דניאל שפרלינג, המכללה האקדמית עמק יזרעאל ואוניברסיטת חיפה danielsp@yvc.ac.il

 

ביבליוגרפיה

השילוני-דולב, י', הירש-יחזקאל, ג', בויקו, ו', שיף, א' ולרנר-גבע, ל. (2014). בחירת מין היילוד בישראל: סקר עמדות בקרב מעוניינים פוטנציאליים. מגמות, מ"ט(3), 575-555.

זפרן, ר' (2007). מתחם הלגיטימיות בבחירת מאפייניו הגנטיים של הילד על-ידי הוריו - בחירת מין העובר מטעמים חברתיים כמקרה-מבחן. משפט ועסקים, ו', 485-451.

משרד הבריאות (2015). ועדה ארצית לפי נוהל משרד הבריאות לברירת מין היילוד באבחון גנטי טרום השרשתי - עדכון שם יו"ר הועדה. מאוחזר מתוך: http://www.health.gov.il/hozer/mk04_2015.pdf

רון-אל, י' (2010). גבולותיו של חופש הפריון מפרספקטיבה ליברלית: המקרה של בחירת מין הילוד. עיוני משפט, 32(2), 480-391.

Department of Health. (2015). Assessment of termination of pregnancy on grounds of the sex of the foetus - Response to Serious Crime Act 2015. Available at: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/456642/sex_selection_doc.pdf

Dondorp, W., De Wert, G., Pennings, G., Shenfield, F., Devroey, P., Tarlatzis, B...& Diedrich, K. (2013). ESHRE task force  on ethics and law 20: Sex selection for non-medical reasons. Human Reproduction, 28(6), 1448-1454.

Lewis, C., Hill, M., Skirton, H., & Chitty, L.S. (2012). Non-invasive prenatal diagnosis for fetal sex determination: Benefits and disadvantages from the service users' perspective. European Journal of Human Genetics, 20, 1127-1133.

Nuffield Council on Bioethics. (2017). Non-invasive prenatal testing: Ethical issues. available at: http://nuffieldbioethics.org/wp-content/uploads/NIPT-ethical-issues-full-report.pdf

Sperling, D. (2011a). 'Male and female he created them': Procreative liberty, its conceptual deficiencies and the legal right to access fertility care of males. International Journal of Law in Context, 7(3), 375-400.

Sperling, D. (2011b). The therapeutic triumph: Making poor claims and offering a revised conceptualization to justify embryo selection. Ethical Perspectives, 18(3), 407-440.  



[1] בדיקה זו מוצעת בסקטור הפרטי בנוסף לבדיקה לאיתור תסמונות דאון, אדאורד ופאטאו או לפי דרישה פרטית או בסקטור הציבורי לנשים שעלולות לשאת מצבים גנטיים קשורים לגן ה-X, כמו ניוון שרירים ע"ש דושן.

[2] שיעור הנופל מ-107 אינו נחשב להפליה ברורה מבחינה סטטיסטית, לדעת החוקרים.