עלון מס' 16, ינואר 2017
תרומתה האפשרית של המחשבה האסייתית לאתיקה הרפואית – חלק ראשון

 תרומתה האפשרית של המחשבה האסייתית לאתיקה הרפואית – חלק ראשון/ איתמר תאודור*

כאשר עוסקים בשורשיה הפילוסופיים של האתיקה היישומית מתייחסים לרוב לתפישות אתיקה ששורשיהן במחשבה המערבית הקלאסית והחדשה, כדוגמת האתיקה הניקומכית של אריסטו, האימפרטיב הקטגורי של קאנט, או התועלתנות של בנטהם ומיל. עם זאת, במאה ה- 21, כאשר העולם פונה יותר ויותר לאסיה מבחינה כלכלית, אסטרטגית ואף רוחנית, מתבקשת השאלה, האם יש למחשבה האסייתית יכולת לתרום תרומה של ממש לקידום תחום האתיקה היישומית בכלל, והאתיקה הארגונית בפרט. מחבר המאמר הזה סבור שאכן יש במחשבה האסייתית פוטנציאל גדול לרעיונות חדשניים בתחום האתיקה היישומית, ואלה נדרשים לעיבוד זהיר וקפדני, המלווה בצפייה וניסוי באורח מדעי.

עם שלהי המאה העשרים הפציע עידן הפוסטמודרניזם בזירה הגלובלית האינטלקטואלית והתרבותית, והציע פרשנות חדשה של המציאות. העידן המודרני, אשר תנועת הנאורות הייתה אחת מפסגותיו, הציע תחושת אופטימיות המבוססת על ההבטחה שנשא אידיאל הידיעה הרציונלית, כמה שמציע לחברה האנושית עתיד טוב יותר דרך יישומי המדע והטכנולוגיה. כך נתפשה האנושות כמתקדמת באופן מתמשך ומתמיד לקראת עולם טוב יותר, תוך שהיא חולקת במשותף זיכרון קיבוצי ותפישת עולם רציונלית. תפישה זאת של זהות אנושית מאוחדת נטעה ביחיד ובחברה תחושה של שלמות וכאמור אף אופטימיות. כניסתו של העידן הפוסטמודרני לזירה הרעיונית והתרבותית ושילובו בתפישת הגלובליזציה הקפיטליסטית העמידו אתגר בפני שיטות מוסר קיימות, בין השאר עקב החלשות המסגרות החיצוניות שעמדו בבסיס הפרדיגמות המוסריות; באופן זה, תפישות של זהות אישית המבוססות על דת, לאומיות אתניות וכד' נעשו לתקפות פחות וגמישות יותר, ותהליך דומה עבר על ערכים וקודים אתיים, שנעשו אף הם ליחסיים יותר וגמישים יותר. ככלל, שינויים חשובים התרחשו במישור הפוליטי, הכלכלי והחברתי, שינויים אשר אותם ניתן לאפיין בשתי המילים דה-לגיטימציה ודה-דיפרנציאציה. סמכות ולגיטימיות חדלו מלהיות ממוקמים במרכזים בהם היו ממוקמים בעבר; כך לדוגמה, נשחקו והיטשטשו ההבחנות בין מה שהוגדר כ"מרכז" ו"שוליים", וכך גם נשחקו והיטשטשו ההבחנות שכבות חברתיות, דתות ורמות שונות של תרבות (כתרבות גבוהה ותרבות נמוכה). תפישות מדיניות ריכוזיות או אבסולוטיסטיות, אשר עמד הרעיון כי ההיסטוריה היא אחידה ומתקדמת אל עבר תוצאה אחידה, החלו להיחלש, ובהתאם, כבר לא היה ברור למי הסמכות לדבר בשם ההיסטוריה. עליית הכלכלה המונעת על-ידי השוליים וזאת באמצעות דפוסי צרכנות, במקום  היותה מונעת על-ידי המרכז וזאת על-ידי צרכי יצור, יצרה תנאים כלכליים נזילים והפכפכים יותר. כך, אופיין הכרסום במעמדה של הסמכות בהתמוטטות הבחנות שבין מרכז לשוליים, בין שכבות חברתיות ובין ארצות, הבחנות שבעבר נתפשו כמוצקות. 

נראה, כי האדם אשר נכנס אל המאה העשרים אופטימי וזקוף קומה, יצא ממנה כשהוא כפוף ומלא ספקות לגבי הכיוון בו עליו לצעוד ולגבי מטרותיה של האנושות בכללותה. באופן דומה, נראה כי תפישת הזהות האישית שהתקיימה לפני מאה או יותר, בין אם מערבית ובין אם מזרחית, מתחלפת לה בהדרגה בזהות גלובלית של אזרח העולם, זהות שהיא מחולקת ועמומה יותר, ואשר פחות ופחות תואמת את השקפת העולם המודרנית. תהליך שינוי הזהות לא פסח גם על מערכת הבריאות, על מערכת יחסי הרופא והמטופל ויש מי שמגדיר את התקופה הנוכחית כתקופה ה'פוסט רומנטית', כלומר התקופה בה העיקרון של 'הכל למען כל החולים', שנחשב כעיקרון יסוד במודרניות נאלץ לעבור בפוסט מודרניות הסתייגות ובחינה מחדש עקב אילוצים שונים, ביניהם אילוצים כלכליים, כאשר לעיתים העיקרון הוא 'חלק עבור הכל' ולעיתים 'הכל עבור חלק'.  

הדברים המובאים להלן מתיימרים לבחון את מערכת הבריאות דרך נקודות מבט אסייתיות, ולמעשה הודיות וסיניות, מתוך שאיפה לזכות ברעיונות חדשים. יתכן כי בדרך זו ניתן יהיה לזכות בריענון גישות קיימות. הסוגיה הביו-אתית הראשונה שתובא לדיון בגיליון זה היא שאלת הפיצול והאיחוד של המערכת, והניסיון למצוא עיקרון מאחד למערכת הבריאות כולה. הסוגיה השניה והשלישית, שתובאנה בגיליון הבא (מספר 17 של עלון הביו-אתיקה), יעלו לדיון את המטאפורה העומדת בבסיס העשייה הרפואית ובהשלכותיה. לאור מטאפורה זו תוצג האפשרות לכונן 'אתיקנים' או 'נציבי אתיקה', שישמשו כגורם מאזן במערכת, יחזקו את ההיבטים האתיים ויפתרו על-ידי שיח ושיג בעיות רבות טרם התהוותן ובסופו של דבר יביאו להקטנת תופעת הרפואה המתגוננת.

 העיקרון המאחד של מערכת הבריאות

 כאשר מדברים על מערכת הבריאות, קשה לתפוש את המערכת כולה בבת אחת. לדוגמה, הספר 'אתיקה רפואית' שהוצא לאחרונה על-ידי לשכת האתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן: הר"י) מיועד למעשה לרופאים. הר"י, שהיא למעשה האיגוד המקצועי של הרופאים מנסחת את הקוד האתי עבור חבריה, כלומר הרופאים. אין היא מנסחת קוד אתי עבור בעלי מקצועות הרווחה והבריאות, לא עבור אנשי הסגל המנהלי במערכת הבריאות ולא עבור כלל החולים. אין היא מנסחת קוד אתי עבור המחוקק, שאף הוא מעורב במערכת הבריאות; לא עבור הרשות השופטת, שאף היא בעלת השפעה רבה במערכת ולא עבור הממשלה, המיוצגת במערכת דרך הנהלת משרד הבריאות. בחינה מעמיקה יותר מצביעה על נטייתה של המחשבה המערבית לפרגמנטציה, נטייה שהיא בעוכריה בבואה למסד עיקרון מאחד לכלל מערכת הבריאות.

אין זה מן הנמנע, כי למטא-פיזיקה ולאפיסטמולוגיה המערביים נטייה להבנות על דיאלקטיקה ודואליות, וכך, להגיע לניסוח הידיעה הנכונה בהתבסס על דיכוטומיה ואנטגוניזם, או העמדת תופעות זו מול זו. דוגמאות לדיכוטומיות שכאלה הן החובה מול החופש, האינטרס האישי מול האינטרס הכללי, המוסרי מול המהנה והחומר מול הרוח. יתכן מאד, כי בזמנים של יציבות אישית וחברתית, מתחים אלה נתפשים ובצדק כתמריצים אינטלקטואלים וככוח חיובי במסע לקידום הידע המדעי והרווחה החברתית. באווירה שכזו, נתפשה הפילוסופיה האסייתית כאזוטרית, מיסטית, נאיבית ואפילו מנותקת מה מן המציאות. עם זאת, המציאות הפוסטמודרניסטית יצרה מצב חדש של אי יציבות ושינויים מהירים, המושפעים על-ידי ההתפתחות המהירה של התקשורת ואף התעבורה הגלובלית, המאפשרות מעבר כמעט חופשי של רעיונות, אנשים וסחורות. במצב חדש וזורם שכזה, מתקשה המחשבה המערבית למצוא עוגן או בסיס יציב, שבעזרתו יוכל המתח הדיאלקטי להפוך לכוח חיובי ומפרה. רעיון זה זוכה לאישוש על-ידי פיליפה ברי:

מזווית הראייה של האתיקה הפוסטמודרניסטית, השבריריות והרפיון של מבנה הכוח הגלובלי המערבי, ידרוש בסופו של דבר תגובה מחושבת ומעמיקה....   באמצעות חקירת מקומן המרכזי במחשבה המערבית של הקטגוריות המקוטבות כדוגמת אור וחושך, טוב ורע, אתיאיזם ואמונה, עולה הצורך להרהר במרחבים האונטולוגיים והאפיסטמולוגיים שלנו, כאשר אנו פותחים את המרחבים הלימינליים שבין אותן תפישות מנוגדות. התגובה לאותם הבדלים דורשת תערובת הגיון שהוא לכאורה מסולף (מסוג בלתי נקי, פוסט קאנטיאני) בצירוף החייאתה מחדש של מחשבה המאופיינת בדמיון וביצירתיות. 

ברי מנסחת יפה את המבנה הקוטבי של המחשבה המערבית, ושופכת אור על הצורך להתבונן באזור הדמדומים שבין התפישות המנוגדות. יתכן מאד שתבניות המחשבה האסייתיות הן בעלות פוטנציאל לאחד את המציאות המחולקת, וזאת מכיוון שהן נבנות על גבי הנחות יסוד המחוסנות הן מפני הפיצול המושגי, והן מפני הזרימה או הנזילות המתמשכת של ערכים ומושגים. רעיונות הודיים אלה, והכוונה במקרה זה היא בעיקר לרעיונות מתחום אסכולת הוודאנטה כבר פעלו בדרך זו, כלומר לאיחוד מציאות מורכבת, בתקופה היסטורית אחרת שהיתה גם היא מאופיינת בחדשנות רבה ובחוסר יציבות רעיונית. 

במחשבה הסינית קיים עיקרון מאחד שנקרא הדאו; זהו עיקרון מאחד, סמוי, חמקמק והנמצא בבסיס כל הדברים. הדאו שומר על איזונם של הדברים, ומאזן בין שני הקטבים הנקראים יינג ויאנג. במחשבה ההודית קיים עיקרון מאחד שנקרא 'דהרמה', ובדומה לדאו, נמצא בבסיס כל הדברים ומאזן אותם. הדהרמה היא הבסיס לאתיקה ההודית, ובניגוד לנטייה המערבית לפצל, נטייתה היא לאחד או למצוא את המכנה המשותף.

עיקרון הדהרמה הוא מרכזי במחשבה ההודית ולמרות שהוא חמקמק, ניתן לתרגם אותו כ'חובה', 'מוסר', 'צדק', 'דת', 'חוק' ו'סדר'. הדהרמה, בדומה לדאו, איננה עיקרון חיצוני כפוי אלא עיקרון פנימי המצוי בכל הדברים, בין אם אלה יצירי אנוש או טבעיים, או בין אם אלה שייכים לעולם הטבע.  מבחינה מסוימת מייצגת הדהרמה את התמצית הטהורה של כל תופעה ועומדת בבסיסה, ומיישבת את המתחים שבין עקרונות מנוגדים, ואת הפיצול האינסופי המאפיין את הקיום.  רעיון הדהרמה מתגלה בעולם בני האנוש דרך החובה המוטלת על כל אדם ואדם, כאשר הדהרמה שואפת לחברה הרמונית הפועלת בשיתוף פעולה למען רווחת הכלל.

כעת עולה השאלה: האם ניתן לאחד או למרכז את כל המערכת הסבוכה הזאת תחת עיקרון אחד? האם ניתן לגבור על נקודות המבט השונות והאינטרסים השונים דרך עיקרון אחד, המשותף לכולם והמוסכם על כולם?

אם ננסה ליישם על מערכת הבריאות את העקרונות האסייתיים המאחדים, כלומר את הדאו ואת הדהרמה, אנו עשויים לקבל להעמיד את מערכת הבריאות כולה על עיקרון פשוט ומאחד, אשר ימרכז את כל המערכת הסבוכה והמורכבת הזאת. הגדרת העיקרון הזה עשויה להגדיר עיקרון משותף לכל, אך עם זאת, יש לומר כי קבלת העיקרון הזה תדרוש ויתור כזה או אחר מכל המשתתפים. במילים אחרות, קבלת העיקרון הזה תדרוש ויתור לא גדול מכל משתתף על אינטרסים אישיים כאלה או אחרים תוך העדפת טובת המערכת בכללותה. מכל מקום העיקרון הזה הוא, לדעתי, עיקרון ההבראה או המעשה הרפואי. 

במילים אחרות, בניסיון 'לחשוב את מערכת הבריאות' מתוך נקודות השקפה אסייתית, או ליתר דיוק, הודית-סינית, ניתן לתמצת או למרכז את כל המערכת הסבוכה והמורכבת הזאת תחת עיקרון ההבראה או הריפוי, וליצור מכנה משותף בין כל המעורבים בתחום, כאשר כל שותף במערכת מוגדר דרך תרומתו לעיקרון ההבראה והריפוי. כך, הרופאים, האחיות, בעלי מקצועות הרווחה והבריאות, המינהלנים, אנשי התחזוקה, אנשי משרד הבריאות ובראשם המנכ'ל, הממשלה ובראש שר הבריאות, מערכת המשפט, הכנסת, חברות התרופות וציבור החולים עצמם, כולם נדרשים לתרום לעיקרון ההבראה, וכולם נבחנים בתרומתם לעיקרון זה. כעת, משמתבסס עיקרון זה, ניתן להתחיל ולבדוק את תפקודם ומחויבותם של המשתתפים השונים. 

האם חברות התרופות באמת ובתמים מחויבות לעיקרון ההבראה, או שיש להן מניעים נוספים, מן הסתם כלכליים שעומדים בסתירה לעיקרון ההבראה? האם אנשי הממשלה ובראשם שר הבריאות מחויבים באמת ובתמים לעיקרון ההבראה, או שאולי יש להם מניעים נוספים, מן הסתם פוליטיים. האם ציבור החולים מחויב כמיטב יכולתו לעיקרון ההבראה, או שמא גם שם נדרש שיפור כזה או אחר במילוי תפקידו? האם הרופאים מחויבים לעיקרון ההבראה בלבד או שמא גם להם מניעים נוספים? באופן שכזה ניתן למרכז את המערכת כולה, ודרך העיקרון הזה החוצה גבולות ומגזרים לעודד את כל השותפים במערכת לשפר את תפקודם, ולזקק את המניע הדוחף אותם למעורבות במערכת. פילוח שכזה מגדיר את המערכת מחדש, חוצה דרך הקבוצות השונות ולמעשה חותר ליצירת מציאות חדשה, שהיא במידה רבה אחדותית יותר ולדעתי גם בעלת מאפיינים רוחניים מסוימים, כיוון שהיא מחברת בין העשייה הרוחנית לזיכוך הנפש.

 

·         ד"ר איתמר תאודור הוא עורך שותף של הספר "אתיקה רפואית בישראל" (הר"י, 2012).