עלון מס' 15, אוגוסט 2016
הפלרת מים: "היגיון בסיסי", הכחשת המחלוקת ועמדת המומחים - חלק א'

הפלרת מים: "היגיון בסיסי", הכחשת המחלוקת ועמדת המומחים/ דניאל מישורי

1.     חלק ראשון: "היגיון בסיסי" והשכל הישר

1.1  הקדמה: על הפלרת מים ו"הגיון בסיסי"

השיח האתי עוסק בדרך כלל בשאלות על אודות הטוב. את הדיון על ה'אמת' נוטים להשאיר לדיסציפלינות אחרות, למשל הלוגיקה, וכיום באופן כללי ל"מדע". לעיתים קרובות מניחים שהאמת נקבעת על-ידי מומחים, או לפחות על-ידי מי שנחשבים ל"מומחים" מוכשרים ומסוגלים להתקרב אל האמת יותר מאנשים שמיומנים פחות בתחום. בכך מופקע הדיון בתחומים רבים מהציבור הרחב. הלא-מומחים (כולל מומחים בתחומים קרובים או משיקים) אמורים, בשל הרציונאליות הקולקטיבית שאמורה להימצא בבסיס המדע, לקבל בהכנעה את טענות המומחים או לכל הפחות לאמץ מידה רבה של זהירות וענווה כשהם נקלעים לוויכוח בתחום מסוים בו יש מומחים -- יותר מאשר מידת הזהירות והענווה המצופה מאותם המומחים עצמם. 

ההקשר בו מועלים הרהורים אלה הוא הוויכוח על הפלרת המים. בקצרה, משרד הבריאות סבור שכדי להוריד את רמת העששת בקרב ילדים צריך להוסיף פלואור למי השתייה (למעשה, לכל מי המגזר הביתי בישראל). כרגע נראה, לעת עתה, שמשרד הבריאות הצליח. ועדת הפנים ואיכות הסביבה של הכנסת החליטה בישיבה ב-16.3.16 (שאושררה בישיבה נוספת ב-22.3.16) להחזיר את הפלרת המים, לאחר שבוטלה כשנה וחצי קודם לכן בידי אותו משרד הבריאות עצמו, שבתשובה לבג"צ נגד ההפלרה טען כי "...התפיסה שעליה הושתתו התקנות המקוריות [להפלרת מים] אבד הכלח והיא אינה מקובלת עוד".

טענות וקביעות שעלו באותה ישיבה בוועדת הכנסת עומדות ברקע מאמר קצר זה. הדברים אמורים במיוחד בדבריו של יו"ר הוועדה, ח"כ דוד אמסלם, שחזר מספר פעמים על הקביעה לפיה הוא אינו יכול לגבש עמדה עצמאית בנושא. לפי ח"כ אמסלם:

"אין לי מושג למה הוועדה צריכה להחליט בנושא מקצועי שהיא לא מבינה בו כלום. לפחות אני לא מבין. אני חושב שזה צריך להיות דיון מקצועי במשרד הבריאות אצלו נושא הבריאות חונה והוא צריך לקבל את ההחלטה. לכן, אם יש כאן איזה פרט פרוצדורלי, אני אביא אותו בסוף לידי ביטוי כי הוא יבוא בהצבעה, אבל האמינו לי שאני לא מבין בפלואור שום דבר."

כשח"כ זאב בנימין בגין ענה לו ש"זה לא הנושא היחיד שאנחנו מצביעים עליו כשאיננו מבינים", ענה לו ח"כ אמסלם ש"[בנושאים אחרים] אנחנו יכולים להפעיל איזשהו הגיון בסיסי אבל כאן אלה נתונים פר אקסלנס."  ב"נתונים" הכוונה לכך שבישיבה הציגו הצדדים לוויכוח נתונים סותרים בדבר יעילות ומסוכנות ההפלרה, ואז ברירית המחדל היא לקבל את עמדת מומחי משרד הבריאות.

במילים אחרות, ח"כ אמסלם סבור שבסוגיית ההפלרה הוא אינו יכול להסתמך על ה"היגיון הבסיסי", ונגזר עליו לקבל את עמדת מומחי משרד הבריאות ללא עוררין. עצם הדיון שנכפה עליו, נתפס על-ידו כליקוי פרוצדוראלי שנגזר עליו לקיימו מתוקף תפקידו: "זה נושא מקצועי פר אקסלנס שצריך להיחתך במשרד הבריאות, שם נחתכות סוגיות מקצועיות בריאותיות. אבל זה בא לפתחנו [לוועדת הכנסת], זה החוק ואנחנו נתנהל בהתאם". עמדתו של ח"כ אמסלם מהווה ויתור על המצפן הפנימי שלנו: על "ההיגיון הבסיסי".

לעניות דעתי, כאן בדיוק שורש המחלוקת, וכאן גם נמצא העוול הגדול המקופל ברעיון הפלרת המים. יש כאן שיח מומחים המנוכר להיגיון, והמבטל את ההיגיון בשם נתונים ו"עובדות" סטטיסטיות חלקיות ביותר, שנמצאות במחלוקת בעצמן. את זה מכנים "רפואה מבוססת-מדע" (science based medicine).

בשיח זה יש בהחלט מקום להפעיל היגיון, כולל "קומון סנס" גם במקום בו מתקיים שיח של מומחים מול מקבלי החלטות בנושאים שאינם בתחום מומחיותם.  יש גם מקום לעוונה בקרב מומחים בפני טיעונים הגיוניים, במיוחד כשהשיח נמצא במוקד של מחלוקת מדעית. שיח זה משקף לדעתי את היוהרה השגויה שלעיתים מוצאים ברפואה וביחסה למטופלים. ביטול שיקול דעת עצמאי של מקבלי ההחלטות מול המומחים, בהנחה שהם ורק הם מייצגים את האמת המוחלטת, עלול (כפי שקרה בנושא ההפלרה) להוביל להכרעה פוליטית (במסגרת חוק או תקנות מחייבות) במחלוקת מדעית – הליך שאינו מדעי או רציונאלי בכל קריטריון שהוא. בכך, הרפואה הופכת מ"מבוססת מדע" ל"מבוססת-פוליטיקה", ובכך היא בלתי-ראויה מבחינה מקצועית או מוסרית.  בשורות להלן אנסה להסביר עניין זה, ולטעון שיש מקום להיגיון גם במקום בו מתקיים שיח מומחים. 

אדגיש, במאמר זה לא אנסה להציג נתונים, המנוגדים לנתונים בהם משתמש משרד הבריאות. שיח הנתונים הסותרים הוא בדיוק הדבר שגורם לח"כ אמסלם ולאחרים לקבל באופן אוטומטי את עמדת מומחי משרד הבריאות, מתוך הנחה לא-מבוססת שנתוניהם מהימנים יותר. במקום זאת אנסה להראות את משמעויות השיח שמשרד הבריאות מאמץ: הכחשת המחלוקת המדעית, זלזול בסיכוני הפלואור, הצגת מידע חלקי או מטעה (למשל, הצגת הפלואורוזיס כבעיה אסתטית בלבד), וזלזול בוטה במתנגדים להפלרה.

חשוב לציין, יש לי כבוד רב לאנשי משרד הבריאות ולתומכיהם שדיברו בוועדה. לעיתים קרובות אני מעריך מאוד את עמדותיהם בנושאים אחרים, למשל עמדתם ביחס למזון מעובד עתיר סוכר ונתרן. בסוגיית הפלרת המים המחויבת-בחוק יש לי איתם מחלוקת חריפה, שהיא לחלוטין מקצועית, ואני מקווה שהם ייראו בעמדות שאציג להלן תרומה לשיח בנושא חשוב זה.

1.2  מתנגדי ההפלרה: הזויים ולא-רציונאליים?

דברים אלה נכתבים מכיוון שבוועדת הכנסת, ובחלק מהפורומים הציבוריים באינטרנט, נעשה ניסיון ליצור את הרושם שאין כל מחלוקת מדעית או עניינית בנושא ההפלרה, ושהמתנגדים אינם מדענים, או כאלה שאינם מבינים במחקר, חסידי תיאוריות קונספירציה הניזונים ממקורות מפוקפקים באינטרנט, איתם לא ניתן לדבר בהיגיון. במילים אחרות: הכחשת המחלוקת, וזלזול בוטה וגלוי במתנגדים. לטעמי, אלה חטאים אינטלקטואליים ואתיים חמורים.

כך למשל, כדי להגחיך את מתנגדי ההפלרה, שהתייחסו לחומר אותו אמורים להכניס למים כ"חומצה פלואורוסיליצית" אמר אחד המשתתפים בישיבה כי "אמרו כאן הרבה דברים על חומצה. חומצה זה גם חומצה אסקורבית שזה ויטמין C. הגוף שלנו בנוי מחומצות אמינות."

ראוי להזכיר, חומצה זו היא אחת התרכובות הרעילות והמסוכנות ביותר. אם אדם ייגע בטיפה ממנה, אצבעו תעוכל. רמיזות לבורות-לכאורה של מתנגדי ההפלרה אינן במקומן.

1.3  רקע: הפלרת מים

בשנה שעברה (יוני 2015) פרסמתי בעלון זה מאמר קצר בכותרת "הפלרת מים, ביו-אתיקה וסביבה" http://bioethicsnews.zefat.ac.il/inner.aspx?id=272&cat=60)).

במאמר זה טענתי שעיקרון ההיזהרות המונעת מחייב להתנגד להפלרת המים בשל הנזק הפוטנציאלי לבריאות ולסביבה. כמו כן טענתי שמדובר בבעיה ביואתית כטיפול ללא הסכמה מדעת (ואף מתוך התנגדות) ובעיה של טיפול קולקטיבי. טענה נוספת שטענתי שם, בדבר חוסר האתיות של הכחשת (או ביטול חשיבות) המחלוקת, ברצוני להרחיב כאן.

תזכורת: רק 1% מהמים המופלרים משמשים לשתייה, עוד 3-4% משמשים להכנת מזון ושאר ה-95% משמשים לרחצה ולשטיפה, להדחת אסלות ולהשקיה. קרוב ל90% ממי המגזר הביתי ממוחזרים כיום במתקני טיפול בשפכים שאינם מסוגלים לסנן את הפלואור, ומשמשים כמי השקיה בחקלאות. כך, הפלואור עלול להצטבר בקרקע ובמי התהום ולפגוע בפוריות האדמה, ולהופיע בכמויות לא-ידועות בגידולים חקלאיים. כמויות החומר הרעיל הן אדירות: כ-7,000 טון חומצה פלואורוסיליצית בשנה הוחדרו בעבר בכל שנה למי השתייה בישראל. מאחר ואין אף מדינה שמתקרבת להיקף מיחזור המים הנהוג בישראל, אין אף מחקר בחו"ל שניתן לצטט כדי להפריך את החשש לפגיעה סביבתית. ב-2014 בוטלה חובת ההפלרה לאחר יותר מעשור בידי שרת הבריאות דאז, יעל גרמן, שאימצה את מסקנותיה של ועדת פרופ' אבנר עדין, שדנה בהיבטים שונים של עדכון ההנחיות לעניין מי השתייה בישראל. ביטול חובת ההפלרה הייתה אחת ממסקנות ועדה מקצועית זו. החזרת ההפלרה, לעומת זאת, נעשתה כגחמה של שר הבריאות הנוכחי, יעקב ליצמן, בתמיכה של בכירי משרדו ושל רופאים בכירים, ולא מתוקף מסקנות של ועדה מקצועית.

אדגיש, ייתכן שיש רבים הסבורים שמסקנות הוועדה היו שגויות, אולם בירור זה אמור היה להתקיים במסגרת ועדה מקצועית אחרת, שתוכל לשמוע את הצדדים השונים במחלוקת, ולדון במכלול ההיבטים בסוגיה (כולל היבטים סביבתיים וביו-אתיים). דבר זה לא נעשה.

1.4  תרגיל בהיגיון

כאמור, מאחר וח"כ אמסלם סבור שבנושא ההפלרה יש צורך במומחים ושההיגיון לא יעזור, אנסה ברשימה קצרה זו להראות את ההיפך: שההיגיון קובע שאין להפליר את מי השתייה.

לצורך כך, אטען שתי טענות, ששתיהן לא שנויות במחלוקת (אני מזמין כל מי שחולק עלי להראות ולו מחקר אחד הסותר קביעות אלה. אם יוצג מחקר כזה, אפרסם מעל במה זו רשימה בה אצהיר שטעיתי ושאני תומך בהפלרה...):

א.    הפלואור אינו נוטריאנט

ב.     הפלואור הוא אחד הרעלים המסוכנים ביותר

נוטריאנטים הם יסודות ותרכובות כימיים החיוניים לחיים ולגדילה של יצורים חיים. הם משמשים לבניין הגוף ולאספקת אנרגיה. אצל בעלי חיים (להבדיל מצמחים) הם כמעט תמיד ממקור אורגאני. בהיעדרו של נוטריאנט יפתח הגוף מחלות-חסר. דוגמה ידועה למחלת חסר היא הצפדינה, מחלה שמקורה במחסור בויטמין C. מה שמאפיין את הנוטריאנטים שלנו הוא שהם אמורים להיכנס לגוף באמצעות מערכת העיכול. בפתח מערכת העיכול יש מנגנון סינון המכונה "טעם". נוטריאנטים אמורים להיות טעימים לנו. אם מישהו ינסה לטעום טיפה של פלואור, הוא יקבל כוויה קשה, חור בלשון וסביר שגם חור בעצם הלסת וסימני הרעלה מתמשכים במערכות אחרות של הגוף.

גם תומכי ההפלרה לא טוענים שהפלואור הוא נוטריאנט. הם אומרים משהו קצת אחר. לטענתם, הפלואור דומה מבחינה כימית להידרוקסיד, אחד מהיונים המרכיבים את אמייל השיניים. במגע עם זגוגית השן גורם הפלואור לחיזוק האמייל ולכן גם לעמידות בפני עששת. ייתכן (אם כי הדעות בעניין זה חלוקות מאוד). אולם, אפילו אם זה נכון, עובדה זו לא הופכת את הפלואור לנוטריאנט, כלומר לחלק מהמנגנון הטבעי של הגוף. במקומות רבים בעולם מתקיימים בני אדם עם שיניים מושלמות (לרוב, בקהילות שלא חשופות להרגלי תזונה קלוקלים מודרניים הכוללים סוכר ופחממות ריקות), ללא כל מפגש עם פלואור. במילים אחרות, הפלואור אינו הכרחי לגוף: אין שום תהליך בגוף שמחייב נוכחות של פלואור. להפך. מדובר בחיקוי רעיל: הפלואור רעיל ומסוכן לכל איבר ולכל רקמה בגוף. המשפט הראשון בתקציר דו"ח SCHER של האיחוד האירופאי שעסק בחשיפה לפלואור ובפלואורידים במים קובע: "פלואוריד אינו יסוד חיוני לגדילה והתפתחות האדם, ולרוב האורגניזמים בסביבה". http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_risks/docs/scher_o_122.pdf

גם תומכי ההפלרה לא טוענים שנוכחות פלואור בגוף היא טובה. הפלואור לטענתם מועיל כשהוא בא במגע עם השיניים. אין בו כל תועלת כשהוא נבלע בגוף, ונקלט בתוכו, בכל כמות שהיא. אבל פוטנציאל הנזק גדול מאוד.

לסיכום, הפלואור אינו נוטריאנט. הוא חומר רעיל.

ההנחה ש"מכיוון שמשתמשים בהפלרת מים כבר עשרות שנים, ושהיא אושרה על-ידי רשויות הבריאות בארה"ב ובמקומות אחרים, ולכן היא לבטח בסדר" היא חסרת ביסוס. לכל היותר היא מבטאת עמדה שמרנית שמניחה שמי שצריך להבין ולדעת אף פעם לא טועה. לדעתי, הנחה זו שגויה. לעיתים קרובות אנשים טועים, גם מומחים, ולא תמיד הם יודעים שהם טועים, ומלאי ביטחון הם משכנעים גם אחרים, ומפיצים טעויות. ואז קשה להבין. לכן הפנייה שלי לשכל הישר, מעבר לוויכוח על הנתונים.

1.5  רעל טבעי, ולכן טוב?

נציגי משרד הבריאות מגיבים בביטול ובזלזול כלפי ההאשמות, שהפלואור עלול להיות מסוכן. הם מדגישים שמדובר בחומר "טבעי" ושהם עושים אופטימיזציה של הפלואוריד במים למינון הרצוי. כך למשל, מנהל שירות בריאות הציבור במשרד הבריאות טען ש"צריך לזכור שפלואור הוא חומר שנמצא באופן טבעי בכל מי שתייה ומה שאנחנו רוצים במשרד הבריאות זה להביא אותו למינון האופטימלי כך שיגן על השיניים של הילדים והמבוגרים".

נציג איגוד רופאי בריאות הציבור, תקף את הנושא מזווית אחרת. לטענתו, "אין היום מים טבעיים. היום מים עוברים טיפול, מכניסים שם כלור, מכניסים שם הרבה מאוד חומרים כדי להגן על בריאות הציבור. ...פלואור, יש מדינות שבאופן טבעי הוא קיים בתוך המים..."  גם יו"ר איגוד רופאי הילדים, התבטא באופן דומה, נגד מים מותפלים: "מים מותפלים, רק שתדעו, הם מים ללא פלואוריד בכלל, מצב שלא קיים בטבע. תמיד במים הטבעיים יש פלואוריד ברמה נמוכה, ברמה בינונית, ברמה גבוהה, אבל יש פלואוריד". במילים אחרות, הפלואור נמצא במים באופן "טבעי" ולכן הוא טוב, ואנו זקוקים לו בשביל השיניים.

צריך לדעת: הפלואור עצמו הוא אחד החומרים הרעילים והריאקטיביים ביותר בטבע. הוא גם מסרטן (בחיות מעבדה) וגם רעלן עצבי (נוירו-טוקסין). בשל רעילותו הוא היה אחד החומרים הראשונים שעברו הסדרה כחומר מסוכן.  כחומר קורוזיבי, הוא גורם לנזקים לצנרת ההולכה של המים, ואגב כך עלול ליצור חומרי לוואי מסוכנים. החומר שמוסיפים למים בהנחיית משרד הבריאות אינו פלואוריד (כלומר, אחת מתרכובות הפלואור) מהסוג אותו מכירים ממשחות השיניים (עליהם מודבקת אזהרה חמורה שלא לבלוע את המשחה), אלא חומצה פלואורוסיליצית (H2SiF6), המופקת ממחצבים, לרוב כתוצר לוואי (פסולת) של תעשיית הדשנים (פוספטים). חומצה זו מכילה שאריות של מתכות כבדות ושאר חומרים מסרטנים שנקשרו במחקרים גם לפגיעות נוירולוגיות, ביניהם כספית, אלומיניום, ארסן, קדמיום ועוד, אשר לגביהם אין מינון "בטוח" לחשיפה, וגם הם חומרים "טבעיים".

כלומר, הפלואור שונה לחלוטין מחומרים אחרים (מים, ויטמין סי, או מלחים שונים) שבהם המינון מהווה את ההבדל בין תרומה לעודף, אבל שלא ניתן לחיות בלעדיהם.

אגב, מרבית המחקרים המצטטים מחו"ל עוסקים בפלואוריד הסידן המצוי במים (CaF2)  או בסודיום פלואוריד (NaF) המשמש להפלרה בארה"ב, לא בחומצה הפלואורוסיליצית בה נעשה שימוש בישראל. 

1.6  רעל: העיקר הוא המינון?

כנגד הטענות שהפלואור הוא רעל, הגיבו בכירי הרופאים בוועדה בקולות של ביטול. נציג משרד הבריאות טען כי "גם אם ניקח מים במינון יותר מדי גבוה, אפשר לקבל הרעלת מים"

הנציג נתלה כאן באילנות גבוהים. היה זה האלכימאי, הרופא והאסטרולוג השווייצרי מסוף ימי הביניים, פיליפוס אאורליוס פאראצלסוס (Paracelsus) ‏ (1493-1541) שקבע את העיקרון שהפך להיות מרכזי בטוקסיקולוגיה: "רק המינון עושה את הרעל" (sola dosis facit venenum).

מאז ימי הביניים המדע התקדם קצת ובמיוחד חלה התקדמות בחקר רעלנים ומסרטנים הפעילים גם במינונים הקטנים ביותר. כך למשל, אין כיום כל מחלוקת במדע כי כל חשיפה לעופרת, כספית, דיוקסינים, אסבסט, ועוד שורה ארוכה של חומרים ידועים פחות, היא מסוכנת מאוד. כל חשיפה כזו עלולה לגרום לשלל בעיות בריאות קשות בשל רעילותם העקרונית לכל מערכות הגוף. בחומרים מעין אלה, כל מינון הוא סיכון מיותר. 

הפלואור שייך לקבוצת חומרים זו. בחשיפה לא-מבוקרת קלה הוא עלול לגרום להרעלה אקוטית ולמוות; בחשיפה מתמשכת (גם במינון נמוך) הוא גורם למחלה שזכתה לשם הולם: פלואורוזיס.

יש לציין, שכמו ביחס לאסבסט בזמנו, שהתגלה בדיעבד כי הוסתר מידע או שנעשה ניסיון להסתיר את משמעות הממצאים ביחס אליו, כך קורה גם ביחס לפלואורידים.  בתכנית הלאומית לטוקסיקולוגיה בארה"ב התברר שפלואוריד גורם לסרטן עצמות בחיות מעבדה, אולם פלואורידים לא סווגו כמסרטנים (אין מינון בטוח לחומר מסרטן, עובדה שהייתה מובילה לאיסור על הפלרת מים) אלא כחומר לגביו יש Equivocal evidence  (הפרשה מתועדת בסרט "פלואורידגייט: טרגדיה אמריקאית"). https://www.youtube.com/watch?v=zpw5fGt4UvI

כידוע, לא כל המדע שנעשה כיום הוא תמיד נכון ומושלם. גם מדענים ומומחים עושים טעויות, ולא תמיד הם מודעים לכך. לעיתים גם אינטרסים שונים (מקור מימון המחקר, למשל) עלולים להשפיע על תוצאות מחקרים או על דרך הצגתם. במקרה כזה חובה על אנשי אקדמיה ועל הציבור הרחב להיות מסוגלים לעקוב אחר טיעוני המומחים, ולבקרם.

בחלק השני, "אתגר הפלואורוזיס – מחלת החשיפה לפלואורידים", נדון בהשלכות העובדה שיש מחלת חשיפה לפלואור על הדיון בהפלרת מים, שוב, מנקודת המבט של "ההיגיון הבסיסי" ושל "השכל הישר".  

להמשך קריאת המאמר